一例白血病患儿PICC全程堵管再通的护理

刘斌

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)



·个案护理·

一例白血病患儿PICC全程堵管再通的护理

刘斌

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

目的 探讨白血病患儿经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)导管血栓性堵管再通的有效方法，延长导管的使用寿命，减轻患儿痛苦，提高患儿生活质量。方法 针对白血病患儿PICC导管血栓性堵管采用创新的个体化再通方案，即改良的机械再通法结合尿激酶等量置换法，结合患儿自身特点做好心理护理及导管再通过程中的安全控制。结果 3 h后导管再通，患儿无出血、感染、栓塞等并发症发生，顺利接受后续化疗。结论 改良的机械再通法结合尿激酶等量置换法溶栓应用于血栓性堵管，较单一的机械再通法或尿激酶等量置换法不仅缩短了导管再通的时间，而且有效降低了导管再通过程中可能发生的血栓脱落、导管相关性感染、导管脱出等并发症，值得推广应用。

经外周静脉穿刺中心静脉置管； 血栓性堵管； 机械再通； 尿激酶等量置换； 护理

Peripherally inserted central venous catheter； Thrombotic plugging；

急性白血病是儿童时期最常见的恶性疾病，我国每年约有15 000名15岁以下儿童发生白血病。PICC因其安全、方便、保留时间长等优点，近年被广泛应用于白血病患儿。尽管PICC应用取得了满意效果，但由于长时间的导管留置，其可能发生的并发症也随之增多，如导管相关性感染、静脉炎、导管移位、导管滑脱断裂、导管堵塞、血栓形成[1]等，其中导管堵塞最为常见，发生率可高达21.3%[2]。根据导管堵塞的原因可分为机械性、非血栓性和血栓性三种类型，导管堵塞中57%为血栓栓塞，27%为非血栓因素，16%为机械性因素。2012年5月-2014年5月我院小儿血液肿瘤病区共置入巴德单腔中心静脉导管206例，2013年12月发生全导管堵塞1例，采用改良机械再通法结合尿激酶等量置换法溶栓，经3 h后成功再通，现报告如下。

1 病例介绍

患儿，男，10岁，确诊急性淋巴细胞白血病半月余，于2013年12月20日在彩超引导下置入4Fr巴德单腔中心静脉导管，22日早上9∶00 发现患儿PICC导管出现堵塞，体外导管管腔内全程可见暗红色血凝块堵塞，直至密闭式输液接头处，询问患儿近2 d病情，得知患儿3 d前出现咳嗽症状，堵管前夜患儿频繁、剧烈咳嗽，经雾化吸入后症状缓解，分析患儿导管堵塞原因，可能为患儿剧烈咳嗽时导致胸腔内压力增高，导致导管回血不断增加，直至全程堵管，因此，确定此例导管堵塞应为血栓栓塞堵管。遂采用改良的机械再通法结合尿激酶等量置换法溶栓，3 h后导管再通，患儿无出血、感染、栓塞等并发症发生，顺利接受后续化疗。

2 护理

2.1 心理护理 PICC全程堵管后，患儿出现紧张焦虑情绪，表现为烦躁、哭闹，因害怕疼痛，拒绝责任护士为其再通导管，发现患儿此种情绪后，责任护士鼓励、开导患儿，向其讲明导管再通操作过程中不会出现疼痛及其它不适，并在再通全程与患儿交流个人兴趣爱好，转移其注意力等，成功缓解患儿紧张焦虑情绪，使患儿在导管再通过程中尽量配合护士操作，避免置管侧肢体活动，以防止溶栓过程中出现血栓脱落引起肺栓塞等严重并发症。

2.2 溶栓时护理 无菌操作下，用生理盐水20 mL溶解尿激酶10万IU，获得5 000 U/mL尿激酶，使用10 mL注射器从中抽取2 mL，充分消毒输液接头后，右手持10 mL尿激酶注射器与输液接头相连，保持注射器活塞端垂直朝上回抽，左手隔贴膜挤捏PICC体外导管部分，可见导管内有被碾碎血凝块及气泡被回抽至注射器内，且抽出气泡可自行上升至注射器活塞部位，停止挤捏导管，缓慢放松注射器活塞，即有与抽出气泡等量体积的尿激酶溶液进入导管腔内，继而继续左手挤捏体外导管，右手持注射器回抽，待停止挤捏导管后，缓慢放松活塞，如此反复，直至无血凝块及气泡逸出即断开注射器与输液接头，保留时间为30 ～60 min不等，如此反复多次，12∶00 左右再次使用10 mL生理盐水注射器回抽时，可见大量回血被抽出，回血中可见血凝块，遂继续回抽出约5 mL新鲜血液后，用20 mL生理盐水脉冲式冲管，更换输液接头，正压封管，妥善固定导管。

2.3 溶栓后护理 导管再通后，抽血测定患儿凝血功能无异常，如期化疗。指导患儿咳嗽时将置管侧手臂适当抬高，减少导管内回血；增加冲封管次数，输液结束后，q 8 h冲封管，直至患儿咳嗽症状消失；各班加强巡视，体外导管部分岀现可见回血时，立即给予冲封管。此后患儿导管未再出现堵塞现象，化疗过程顺利。

3 讨论

3.1 白血病患儿PICC导管出现堵塞后不可盲目拔管 白血病患儿年龄小，配合度低，血管条件差，加之患儿家庭经济负担重等多方面的客观因素，故在护理过程中一旦发现PICC导管堵塞应及时查找原因，针对堵管原因采取个体化疏通方案，切不可盲目拔管。

3.2 及时了解患儿病情，强调个体化带管指导 本例患儿因剧烈、频繁咳嗽导致胸腔压力增高，导管回血不断增加，直至全程堵管。因此，在对带管患儿进行日常维护及宣教时，应及时发现可能引起胸腹腔压力增高继而导致导管堵塞的高危因素，如咳嗽、恶心呕吐、呃逆、便秘等，并及时与主管医生沟通、处理。责任护士应加强巡视，及时发现外露导管内可见回血，或液体滴速变慢等情况时，要及时给与冲、封管，必要时增加冲封管次数，尽量避免血栓性导管堵塞的出现。

3.3 血栓性导管堵塞再通过程中应注意患儿患肢制动 因患儿年龄小、配合度差，加之溶栓过程中有血栓脱落进入血液循环的风险，因此，在溶栓过程中要与患儿加强沟通，取得患儿最大限度地配合，制动患肢，确保溶栓过程的顺利进行。

3.4 改良机械再通法的优势 改良机械再通法无需去除贴膜，亦无需将导管拉出，降低了溶栓过程中因导管暴露时间过长可能发生的感染风险，同时，因患儿本身置入体内导管长度有限，配和度低，减少了因将导管拉出过长或牵拉过程中出现脱管的风险。

3.5 改良机械再通法结合尿激酶等量置换法溶栓的原理 用机械手法在回抽注射器的同时，从导管接头端开始用手挤捏导管，边回抽边挤捏，碾碎的血凝块可被回抽至注射器内，使导管腔内有空隙存在，缓慢放松注射器，即有与回抽出血凝块等量的尿激酶溶液被置换进管腔，如此反复，血凝块不断被抽出，尿激酶缓慢进入导管腔，与血栓接触，在回抽间歇期发挥其溶栓作用，最终达到导管再通。

导管内血栓性堵管机械再通与尿激酶等量置换法均有局限性，单纯使用，均不能达到导管再通。因此例堵塞为导管全程堵塞，再通的几率相对于单纯体外导管堵塞或体内导管堵塞要小，故采用改良的机械再通法结合尿激酶等量置换法溶栓，仅用3 h即实现了导管的快速再通，且将由于溶栓过程中可能出现的并发症降到最低，保证了导管及患儿的安全。

PICC管具有广泛的应用前景，但其堵管的发生率仍较高，对于堵管再通方法上，临床亦无明确的指南及操作规范，改良的机械再通法结合尿激酶等量置换法溶栓应用于血栓性堵管，较单一的机械再通法或尿激酶等量置换法不仅缩短了导管再通的时间，而且有效降低了导管再通过程中可能发生的血栓脱落、导管相关性感染、导管脱出等并发症，值得推广应用。

[1] 丁晓娟，姚亚宏.肺癌患者经外周静脉置入中心静脉导管置管化疗的护理体会[J].实用医学杂志，2008,24(11)：2009.

[2] 郑春晖.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志，2004,39(9)：700-701.

刘斌(1982-)，女，河南，本科，主管护师，护士长，从事儿科临床护理及护理管理工作

R473.72,R725.5

B

1002-6975(2015)14-1291-02

2015-01-27)

Mechanical recanalization； Urokinase equivalent replacement； Nursing