枯草杆菌屎肠球菌辅助治疗重症急性胰腺炎的临床疗效分析

王少鑫，浦 江，罗 哲，刘新尧，李 超，闫志辉，于 兰，崔立红

海军总医院 消化科，北京 100048

枯草杆菌屎肠球菌辅助治疗重症急性胰腺炎的临床疗效分析

王少鑫，浦 江，罗 哲，刘新尧，李 超，闫志辉，于 兰，崔立红

海军总医院 消化科，北京 100048

目的探讨枯草杆菌屎肠球菌辅助治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的效果。方法选取2008年1月-2013年10月于本院住院的重症急性胰腺炎患者138例，随机分为研究组(常规治疗加用枯草杆菌屎肠球菌)和对照组(常规治疗)，观察两组症状、胰酶变化、住院天数及并发症情况，分析入院当天和治疗2周时患者的急性生理功能和慢健康状况(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分、CT严重度指数(CT severity index，CTSI)评分和胃肠功能评分，以及治疗有效率、并发症发生率。结果研究组淀粉酶和脂肪酶恢复时间分别为(6.2±3.8) d、(6.8±4.9) d，腹痛和腹胀症状消失时间分别为(20.8±6.8) d、(26.7±12.8) d，住院天数为(29.7±15.4) d，均明显短于对照组，对照组上述指标依次为(7.8±4.3) d、(9.2±5.8) d、(24.4±11.8) d、(32.7±14.9) d、(35.8±16.9) d(P＜0.05)；研究组患者入院治疗2周时胃肠功能评分(0.6±0.3)、APACHEⅡ评分(4.2±1.9)均明显低于对照组(0.8±0.5、5.4±3.4)，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，但CTSI评分两组差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组治疗有效率(79.2%)明显高于对照组治疗有效率(63.6%)(P＜0.05)；研究组并发症发生率(66.7%)低于对照组(84.8%)(P＜0.05)。结论在重症急性胰腺炎治疗过程中加用枯草杆菌屎肠球菌能够促进胃肠功能恢复，有减少并发症、改善预后的效果。

肠道微生态；重症急性胰腺炎；枯草杆菌屎肠球菌

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)具有起病急、进展快的特点，10% ～ 30%可进展为急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，临床表现凶险，病死率高。SAP并发感染是临床病死率高的最主要原因[1]。而肠黏膜屏障功能损伤造成的肠道菌群移位被认为是SAP出现感染并发症的一个重要因素[2]。有效预防感染能够减少全身急性炎症反应综合征，是降低SAP死亡率的关键。本探究旨在通过观察肠道微生态制剂(枯草杆菌屎肠球菌二联活菌肠溶胶囊)辅助治疗SAP的临床疗效，为SAP的规范化治疗提供理论依据。

对象和方法

1 研究对象 选取2008年1月- 2013年10月于本院住院的重症急性胰腺炎患者138例，均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中的诊断标准[3]。其中男性78例，女性60例，年龄26 ～82(48.2±18.9)岁。病因包括胆源性胰腺炎76例，暴饮暴食34例，高脂血症6例，其他22例。所有患者均排除：1)严重肝、肾、心、肺功能不全者；2)胆道梗阻需外科手术者；3)恶性肿瘤者；4)免疫功能低下者；5)机械性肠梗阻者。

2 分组及治疗 将138例SAP患者随机分为两组，研究组(加枯草杆菌屎肠球菌)72例，对照组66例。两组患者入院后均禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胃酸分泌，给予抑制胰酶分泌和胰酶活性的生长抑素和乌司他汀，以及维持水电解质平衡和肠外营养支持等常规治疗；在恢复肛门排气后胃镜引导下放置鼻空肠营养管于Treitz韧带下30 ～ 40 cm，逐渐恢复肠内营养。对照组使用常规营养支持，研究组在常规营养支持基础上加用枯草杆菌屎肠球菌(北京韩美药品有限公司)，500 mg/次，3次/d，胃管注入，待症状和体征完全缓解、生化指标恢复基本正常后停药，用药时间为6.9 ～39.1(23.2±15.7) d。

3 观察指标 观察两组患者的腹痛、腹胀消失时间，淀粉酶、脂肪酶恢复时间，住院天数，并发症(急性呼吸窘迫综合征、消化道出血、胰周脓肿、肾功能衰竭、感染等)发生情况。对入院当天和治疗2周时的患者采用胃肠功能评分、急性生理功能和慢健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)以及CT严重度指数(CT severity index，CTSI)进行评估。

4 疗效评价 痊愈：临床腹痛、腹胀、休克、呕吐等症状消失，腹部压痛、肌紧张等体征消失，白细胞计数、血淀粉酶和脂肪酶恢复正常；显效：以上临床症状和体征消失，白细胞计数、血淀粉酶和脂肪酶轻度升高；有效：以上临床症状和体征有所改善，白细胞计数、血淀粉酶和脂肪酶指标较前有所好转；无效：以上临床症状和体征基本无缓解，实验室检查无明显改善或者死亡。总有效率=痊愈率+显效率

5 统计学处理 数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、病因、实验指标血淀粉酶和血脂肪酶以及病情严重度评分(CTSI评分、APACHEⅡ评分、Ranson评分)差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 两组病情恢复时间比较 研究组腹痛腹胀消失时间、血淀粉酶和脂肪酶恢复时间及平均住院天数较对照组均明显缩短(P＜0.05)。见表2。

3 两组治疗前后各项评分比较 两组入院治疗2周时胃肠功能评分和疾病严重度评分均明显低于入院当天(P＜0.01)，且研究组治疗2周时的胃肠功能评分、APACHEⅡ评分均明显低于对照组(P＜0.05)；但两组CTSI评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

4 两组治疗前后疗效比较 研究组治疗2周时总有效率为79.2%(57/72)，高于对照组的63.6%(42/66) (χ2=4.097，P=0.043)，具体见表4。研究组中39例胆源性胰腺炎，治疗有效率为87.2%(34/39)明显高于对照组中胆源性胰腺炎患者治疗有效率(64.9%，24/37)(χ2=5.231，P=0.022)。

5 两组治疗并发症比较 研究组治疗中出现的并发症包括呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)8例，消化道出血6例，胰周脓肿6例，肾功能衰竭12例，感染16例，并发症发生率66.7%，除死亡2例(2.6%)，其他患者病情均获得逐渐缓解；对照组并发症发生率84.8%，死亡6例(9.1%)，两组差异有统计学意义(χ2=6.131，P=0.013)。具体见表5。

表1 两组SAP患者一般资料比较Tab. 1 Comparison of general information of patients in two groups

表2 两组SAP患者病情恢复时间比较Tab. 2 Comparison of recovery time of patients in two groups (, d)

表2 两组SAP患者病情恢复时间比较Tab. 2 Comparison of recovery time of patients in two groups (, d)

GroupAmylase resume timeLipase resume timeAbdominal pain release timeAbdominal distention release timeHospitalization time Study (n=72)6.2±3.86.8±4.920.8±6.826.7±12.829.7±15.4 Control (n=66)7.8±4.39.2±5.824.4±11.832.7±14.935.8±16.9 P 0.0220.0090.0280.0120.028

表3 两组患者治疗前后胃肠功能评分和疾病严重度评分比较Tab. 3 Comparison of gastrointestinal function score and disease severity score between two groups before and after treatment ()

表3 两组患者治疗前后胃肠功能评分和疾病严重度评分比较Tab. 3 Comparison of gastrointestinal function score and disease severity score between two groups before and after treatment ()

GroupGastrointestinal scoreAPACHEⅡscoreCTSI score 1st day2 weeks1st day2 weeks1st day2 weeks Study (n=72)1.8±0.60.6±0.310.2±2.84.2±1.96.2±0.93.8±1.2 Control (n=66)1.9±0.60.8±0.510.6±3.45.4±3.45.9±1.14.0±1.0 P 0.3300.0050.450.0110.0810.292

表4 两组患者治疗有效率比较Tab. 4 Comparison of effective rate of patients in two groups (n)

讨 论

急性重症胰腺炎是由胰酶自身消化、炎症介质瀑布样级联作用、肠道菌群移位、高脂血症等多种机制导致的胰腺炎症反应，是内科危重急症之一，预后差、病死率高[4]。SAP时，由于休克、感染等应激状态、抗生素的使用、长期禁食等情况，肠道内条件致病菌被激活，厌氧菌和需氧菌比例倒置，肠道菌群失调，使得肠道内G-菌过度增殖，双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等益生菌数量显著下降。此时加入足量益生菌，能够通过重塑肠道微环境，减少肠道菌群移位的机会，降低感染发生率。本研究组中SAP并发的胰周脓肿和感染发生率明显低于对照组，证实了抑制肠道菌群移位对降低SAP继发感染发生率非常重要[5]。

益生菌可改善宿主肠道菌群生态平衡，通过减少小肠细菌过度生长，预防感染的发生，恢复肠道屏障功能，调节免疫系统而发挥有益作用。目前已有报道称益生菌可应用于过敏性鼻炎、高血糖、肥胖、幼儿湿疹、高血压以及肿瘤性和代谢性疾病的治疗[6-13]。益生菌抑制肠内致病菌可能通过以下3种机制实现：1)产生由生理活性物质形成的化学屏障杀死致病微生物；2)通过黏附和竞争机制形成生物学屏障，阻止病原菌的肠道上皮组织吸附；3)通过生物夺获方式消耗肠内氧气，造成局部厌氧环境，阻止病原菌的繁殖。吴鸣宇等[14]采用随机对照研究发现，谷氨酰胺结合益生菌的早期肠内营养治疗SAP，有利于改善SAP患者营养状况、抑制炎症反应、对维护肠黏膜屏障功能均有较好作用。秦环龙等[15]采用急性坏死性胰腺炎大鼠模型的研究表明，益生菌能够纠正肠道内菌群紊乱，增加肠上皮跨膜结合蛋白表达，维持肠上皮细胞间紧密连接，减少肠内细菌移位。崔立红等[16]研究表明，益生菌能够明显降低SAP患者血中炎性细胞因子和炎症介质水平，改善肠道黏膜屏障和胃肠功能，并减少感染等并发症发生。

我国为胆石症多发国家，胆源性胰腺炎是我国急性胰腺炎的最主要原因，胆系疾病时继发的胆管和胆囊炎症通过影响胆汁正常的肠肝循环，增加了肠道菌群移位概率，加重了胆系疾病[17]。本研究结果发现，胆源性胰腺炎患者进行肠道微生态治疗后，临床治疗有效率明显高于其他病因胰腺炎，提示枯草杆菌屎肠球菌二联活菌可能通过减少肠道菌群失调抑制胆系感染，提高胆源性胰腺炎患者的临床治疗效果，其具体机制尚有待进一步深入研究。

表5 两组治疗后并发症情况比较Tab. 5 Comparison of complication between two groups after treatment

枯草杆菌屎肠球菌二联活菌肠溶胶囊是一种复方制剂益生菌，每1粒(250 mg)胶囊中含活菌5×108个，主要由5.0×107个枯草杆菌和4.5×108个屎肠球菌组成，这两种菌是健康人肠道中的正常菌群，可以直接补充正常生理活菌，抑制肠道内有害细菌过度增殖，调整肠道菌群。本研究枯草杆菌屎肠球菌二联活菌肠溶胶囊治疗SAP过程中，补充的肠道正常菌能够减少肠道内有害菌和内毒素含量，缩短SAP腹痛症状的恢复时间，加快胃肠功能恢复，并提高了治疗效果。研究中发现，益生菌并不能降低SAP治疗2周时的CTSI评分，考虑与治疗2周时仍为炎症急性反应期，以渗出性改变为主，肠道菌群尚未能对胰腺坏死组织形态学改变有所影响有关，远期效果还需进一步延长时间随访观察。

目前关于益生菌应用于SAP的治疗仍存有争议[18]，有报道认为预防性应用益生菌可能增加死亡率。本研究结果表明，肠道微生态治疗在提高治疗有效率、减少SAP感染并发症、改善预后等方面均具有明显优势，是一种急性胰腺炎治疗的重要辅助治疗方法，值得临床推广应用。

1 Ammori BJ. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis［J］. Pancreas， 2003， 26（2）： 122-129.

2 Mazaki T， Ishii Y， Takayama T. Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis［J］. Br J Surg，2006， 93（6）： 674-684.

3 王兴鹏，李兆申，袁耀宗，等．中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）［J］.中国实用内科杂志，2013，33（7）：530-535．

4 Brisinda G， Vanella S， Crocco A， et al. Severe acute pancreatitis：advances and insights in assessment of severity and management［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2011， 23（7）： 541-551.

5 Rayes N， Seehofer D， Theruvath T， et al. Effect of enteral nutrition and synbiotics on bacterial infection rates after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy： a randomized， double-blind trial［J］. Ann Surg， 2007， 246（1）： 36-41.

6 Peng Y， Li A， Yu L， et al. The role of probiotics in prevention and treatment for patients with allergic rhinitis： A systematic review［J］. Am J Rhinol Allergy， 2015， 29（4）： 292-298.

7 Ruan Y， Sun J， He J， et al. Effect of probiotics on glycemic control：a systematic review and Meta-Analysis of randomized， controlled trials［J］. PLoS One， 2015， 10（7）： e0132121.

8 Lin RJ， Qiu LH， Guan RZ， et al. Protective effect of probiotics in the treatment of infantile eczema［J］. Exp Ther Med， 2015， 9（5）：1593-1596.

9 Brahe LK， Le Chatelier E， Prifti E， et al. Dietary modulation of the gut microbiota - a randomised controlled trial in obese postmenopausal women［J］. Br J Nutr， 2015， 7（2）： 1-12.

10 Gui QF， Lu HF， Zhang CX， et al. Well-balanced commensal microbiota contributes to anti-cancer response in a lung cancer mouse model［J］. Genet Mol Res， 2015， 14（2）： 5642-5651.

11 Li Y， Zhang X， Wang L， et al. Distribution and gene mutation of enteric flora carrying β-glucuronidase among patients with colorectal cancer［J］. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（4）： 5310-5316.

12 Yang T， Santisteban MM， Rodriguez V， et al. Gut dysbiosis is linked to hypertension［J］. Hypertension， 2015， 65（6）： 1331-1340.

13 Hur KY， Lee MS. Gut microbiota and metabolic disorders［J］. Diabetes Metab J， 2015， 39（3）： 198-203.

14 吴鸣宇，周群燕，王宏星．早期肠内生态免疫营养在重症急性胰腺炎中的应用［J］.中国普通外科杂志，2014，23（9）：1182-1186．

15 秦环龙，苏振东，范小兵，等．益生菌对急性胰腺炎大鼠肠道微生态及紧密连接的影响［J］.中国临床营养杂志，2006，14（2）：82-86．

16 崔立红， 王少鑫， 王晓辉， 等. 早期应用微生态制剂对急性重症胰腺炎患者血清炎性介质水平的影响［J］. 中国新药杂志，2009， 18（19）： 1854-1857.

17 Lötveit T， Osnes M， Aune S. Bacteriological studies of common duct bile in patients with gallstone disease and juxta-papillary duodenal diverticula［J］. Scand J Gastroenterol， 1978， 13（1）： 93-95.

18 Besselink MG， Van Santvoort HC， Buskens E， et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis： a randomised，double-blind， placebo-controlled trial［J］. Lancet， 2008， 371（9613）： 651-659.

Clinical effect of bacillus subtilis for assisted treatment of severe acute pancreatitis

WANG Shaoxin, PU Jiang, LUO Zhe, LIU Xinyao, LI Chao, YAN Zhihui, YU Lan, CUI Lihong
Department of Gastroenterology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China

CUI Lihong. Email: luckycui861@sina.com

ObjectiveTo explore the clinical effect of bacillus subtilis for assisted treatment of severe acute pancreatitis (SAP).MethodsOne hundred and thirty-eight patients with SAP from January 2008 to October 2013 in Navy General Hospital were randomly divided into two groups: study group (common therapy and bacillus subtilis) and control group (common therapy). Symptoms, trypsin, hospital time and complications of patients with SAP were observed. Acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ) score, CT severity index (CTSI) score, gastrointestinal function score of patients on the first day and 2 weeks after admission and treatment efficiency were analyzed.ResultsThe time of amylase resume, abdominal pain and distention release and hospitalization of patients in study group were 6.2±3.8 d, 6.8±4.9 d, 20.8±6.8 d, 26.7±12.8 d, and 29.7±15.4 d, respectively, which were significantly shorter than control group (P＜0.05). The gastrointestinal function score and APACHEⅡscore of patients in study group were 0.6±0.3 and 4.2±1.9, respectively, which were significantly lower than control group (0.8±0.5 and 5.4±3.4) on the two-week of admission (P＜0.05), while the CTSI score in two groups had no significant difference (P＞0.05). The treatment efficiency of study group was higher than control group (79.2% vs 63.6%, P＜0.05). Incidence of complications of study group was lower than control group (66.7% vs 84.8%, P＜0.05).ConclusionDuring the treatment of SAP, bacillus subtilis assistant treatment can shorten hospitalization time, improve the recovery of gastrointestinal function and raise the treatment effect, which plays an important role in reducing complications and improving prognosis.

intestinal microecology; severe acute pancreatitis; bacillus subtilis and enterococcus faecium

R 576

A

2095-5227(2015)10-0996-04 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.10.009

时间：2015-08-05 17:17

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150805.1717.006.html

2015-06-16

王少鑫，女，博士，主治医师。研究方向：消化系常见病和消化道肿瘤的临床和基础研究。Email: wangshaoxinby005@sina. com

崔立红，女，博士，主任医师，教授，主任，博士生导师。Email: luckycui861@sina.com