妊娠合并急性胰腺炎的临床特征分析

殷春丽，张玉泉，张晓彬，彭丽华，柴国君，李 闻大连市第三人民医院，辽宁大连 60；龙口市人民医院，山东龙口 6570；解放军总医院，北京 0085

YIN Chunli1, ZHANG Yuquan2, ZHANG Xiaobin3, PENG Lihua3, CHAI Guojun3, LI Wen31The Third People's Hospital of Dalian, Dalian 116031, Liaoning Province, China;2Longkou People's Hospital, Longkou 265701, Shandong Province; China;3Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

妊娠合并急性胰腺炎的临床特征分析

殷春丽1，张玉泉2，张晓彬3，彭丽华3，柴国君3，李 闻3
1大连市第三人民医院，辽宁大连 116031；2龙口市人民医院，山东龙口 265701；3解放军总医院，北京 100853

目的总结妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)的发病特点和诊疗经验。方法对2010年1月-2014年11月解放军总医院收治的12例24 ～ 40岁APIP患者的发病、治疗和转归进行回顾性分析，并与同时期24例年龄22 ～ 39岁的青年女性非妊娠期急性胰腺炎患者(对照组)进行比较。结果与对照组相比，APIP组血清三酰甘油水平显著升高[(4.62±5.21) mmol/L vs (1.91±1.90) mmol/L，P=0.003]，白细胞、血红蛋白、总胆固醇、血钙、空腹血糖两组差异无统计学意义。发病前1 d内高脂饮食及发病时胆囊结石发生情况、住院时间两组差异无统计学意义。12例APIP患者中，临床治愈、未出现任何并发症者10例，出现胰腺假性囊肿形成继发性糖尿病1例，死亡1例。因胎儿宫内窘迫行剖宫产胎儿死亡1例，于发病期间行引产1例，胰腺炎治愈后应患者要求行引产1例，胎儿存活9例。结论在APIP中高脂血症可能是危险因素，应监测血脂，注意饮食，避免过度进补；治疗需考虑母婴双重影响，实行个体化治疗。

急性胰腺炎；妊娠；高脂血症

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是指妊娠期间及产褥期发生的急性胰腺炎，具有发病急、进展快、病情凶险、病死率高的特点[1]。国内外研究显示，APIP与一般急性胰腺炎发病的临床特点相似[2-3]。我们认为，APIP与一般急性胰腺炎特征可能存在差异。本研究对12例APIP患者的发病、治疗及转归情况进行回顾性分析，并与同时期青年女性非妊娠期胰腺炎的相关情况进行比较，以观察二者的病因、治疗和预后的临床特征是否存在差异。

资料和方法

1 一般资料 解放军总医院2010年1月- 2014年11月住院的12例妊娠合并胰腺炎患者为观察组。年龄24 ～ 40岁，平均30.8岁。第1次妊娠5例，第2次妊娠3例，第4次妊娠4例，均为单胎妊娠。发病于妊娠早期(0 ～ 12周)2例，妊娠中期(13 ～ 27周)1例，妊娠晚期(28周 ～ 妊娠结束)7例，产后围生期(产后1周内)2例。从同期住院的同年龄段女性急性胰腺炎患者中随机选取24例非妊娠期胰腺炎患者作为对照组。随机方法：从与每名观察组患者同月住院的非妊娠期青年女性胰腺炎患者中，筛选出年龄与之相差2岁以内者，按照入院顺序，以1∶2的比例配对。对照组年龄22 ～ 39岁，平均30.7岁。诊断标准采取中国急性胰腺炎诊治指南(草案)标准[4]，所选患者均符合上述标准，12例妊娠合并胰腺炎中，轻症胰腺炎8例，重症胰腺炎4例；24例非妊娠期胰腺炎中，轻症胰腺炎17例，重症胰腺炎7例。

2 临床表现 所有患者均有上腹部持续性钝痛或胀痛，腹痛以左上腹、剑突下为主(观察组10例，对照组20例)，少数表现为右上腹痛(对照组1例)和全腹痛(观察组2例，对照组3例)，均伴有不同程度恶心、呕吐、腹胀，有时伴腰背部放射痛。观察组中7例、对照组中12例出现发热，观察组中2例、对照组中3例肛门排气排便停止。除少数重症患者(观察组1例，对照组4例)出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎表现外，其余表现为上腹压痛，肠鸣音减弱。

3 实验室检查 发病72 h内血淀粉酶，脂肪酶，白细胞总数，血红蛋白，三酰甘油，总胆固醇，空腹血糖、血钙，其中血红蛋白、血钙取最低值，余检验结果取最高值。

4 影像学检查 发病3 d内，对照组均进行了腹部CT检查。12例妊娠合并胰腺炎患者中，8例行CT检查，3例行腹部超声检查，1例行MRI检查。

5 治疗 在禁食、胃肠减压、补液、抑酸、维持水电解质平衡、营养支持的基础上，多数患者予奥曲肽抑制胰腺分泌(观察组10例，对照组18例)，应用抗生素防治感染(观察组9例，对照组15例)。除上述保守治疗外，2例妊娠早期轻症胰腺炎患者行腹腔镜下胆囊切除术，2例重症胰腺炎患者(观察组、对照组各1例)行胰周穿刺引流及肾镜下胰周坏死组织清除术，3例重症胰腺炎患者(观察组2例、对照组1例)行剖腹探查、坏死组织清除术，该3例还给予血液净化治疗。

6 观察指标 了解病史中的发病病因及诱因，如既往史、发病前1 d内高脂饮食、饮酒史等。

7 统计学方法 采取SPSS17.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料中正态分布资料采用t检验，非正态分布资料采用秩和检验。

结 果

1 病因分析 APIP组发病前均未饮酒，高脂饮食4例，胆囊结石6例，既往明确高脂血症病史1例，特发性1例。对照组发病前饮酒1例，高脂饮食12例，胆囊结石10例(其中3例同时有高脂饮食)，既往高脂血症病史2例(其中1例同时有高脂饮食)，特发性3例。两组高脂饮食及胆囊结石差异无统计学意义(P＞0.05)。因发病前患者多未进行血脂检查，以发病时血脂情况分析，APIP组三酰甘油水平(4.62±5.21) mmol/L，高于对照组(1.91±1.90) mmol/L (P=0.003)，APIP组总胆固醇水平略高，但差异无统计学意义(P=0.103)。见表1。

2 实验室指标分析 两组白细胞、血红蛋白、血钙、空腹血糖等指标差异均无统计学意义。见表1。

3 平均住院日分析 APIP组平均住院时间(18.3± 14.07) d略长于对照组(13.7±9.46) d，但二者差异无统计学意义(P=0.085)。

4 临床转归 孕产妇组临床治愈、未出现任何并发症者10例，好转但合并胰腺假性囊肿形成、继发性糖尿病者1例，因多器官功能衰竭死亡1例。胎儿情况：因胎儿宫内窘迫行剖腹产的胎儿死亡1例，因重症胰腺炎难以控制于发病期间行引产1例，治愈后应患者要求行引产1例，余9例胎儿均存活，其中发病前剖宫产2例，病程中剖宫产2例，治愈后剖宫产2例，治愈后顺产3例，存活胎儿随访至2014年12月，未见生长发育异常。对照组临床治愈22例，好转但合并胰腺假性囊肿形成2例，无死亡病例。

表1 两组观察指标比较Tab. 1 Comparison of observation indexes between two groups

讨 论

国外文献显示，APIP的发生率为0.02% ～ 0.03%，孕产妇死亡率为20% ～ 50%，且近年来发病率有上升趋势[5-7]。在我国，APIP的发生率为0.01% ～0.1%，孕产妇病死率为8.5% ～ 31%，胎儿病死率为22.8% ～ 23.4%[2]，严重威胁母婴安全。解放军总医院2010年1月- 2014年11月共收治APIP患者12例，占同期住院的妊娠及分娩病例总数的0.094%，较文献统计发病率高，可能与收治APIP病人较一般妊娠分娩者的地域范围更广有关。

急性胰腺炎的主要病因和诱因包括以胆石症为主的胆道疾病、饮酒、暴饮暴食、高脂血症、高钙血症、药物等。本研究中非妊娠胰腺炎与妊娠期胰腺炎患者的发病年龄和起病情况未见显著性差异。APIP多发生于妊娠晚期，也可发生于妊娠早、中期及围生期[8]。妊娠期妇女通常饮酒少见，用药也相对保守。研究显示，APIP的发病主要与胆石症和高脂血症相关[3,9-10]。本组病例中合并胆石症者6例，占50%，与非妊娠组无明显差异；而妊娠组血脂较非妊娠组显著升高，除妊娠期生理性高脂血症因素外，高脂饮食可进一步引起三酰甘油升高。妊娠期受雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素等多种激素影响，使胆固醇和三酰甘油明显升高[11]，而在高脂血症尤其是高三酰甘油血症患者中，高浓度的胰脂肪酶分解血清三酰甘油，释放大量脂肪酸，可引起血管微血栓，破坏微血管壁，引起胰腺微循环障碍，从而成为急性胰腺炎的始发或促进因素。同时孕妇高脂、高蛋白饮食，易刺激胆囊收缩、胰腺过度分泌、胰管压力增高，也是胰腺炎发生的诱因[12-13]。本研究也显示，妊娠合并胰腺炎患者的三酰甘油水平高于非妊娠胰腺炎患者。因此，有必要对妊娠妇女进行定期血脂检查，通过饮食调节控制高三酰甘油血症，不要过度进补，以预防胰腺炎的发生。

APIP的治疗原则与非妊娠期胰腺炎基本相同，主要有禁食、胃肠减压、抑酸、液体与营养支持、维持水和电解质平衡，必要时手术治疗[14]。本研究中，妊娠合并胰腺炎组平均住院时间长于非妊娠期胰腺炎组；妊娠合并胰腺炎患者中有1例产妇死亡、1例胎儿死亡。生长抑素类药物的应用存在争议，目前尚无证据表明短期应用奥曲肽对胎盘屏障及胎儿发育有不利影响[15]。本组中应用奥曲肽后产下7例存活婴儿，但样本少、随访时间短，不足以进行生长发育统计学分析。连续性血液净化可以减轻重症急性胰腺炎患者的全身炎症反应，是目前治疗重症急性胰腺炎的重要手段[16-17]。手术治疗方面，ERCP检查联合Oddi括约肌切开术推荐早期用于重症胆源性胰腺炎，也可用于妊娠期胰腺炎[18]，但存在母婴放射防护的困难。腹腔镜胆囊切除术的创伤及引起胎儿流产和畸形的风险小，适宜用于早、中期妊娠合并胆囊结石的病人，以预防胆源性胰腺炎复发。APIP如经上述处理不能缓解，应采取对孕妇影响小、过程最短的方式终止妊娠。出现病情恶化，胰腺坏死并感染、多器官功能衰竭，则立即行坏死感染灶清除和灌洗引流术。

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Clinical characteristics of acute pancreatitis in pregnancy

LI Wen. Email: liwen2000@yahoo.com

ObjectiveTo investigate the pathogenesis and therapeutic strategies of acute pancreatitis in pregnancy (APIP).MethodsA retrospective analysis was performed in terms of the characteristics, treatment managements, and clinical outcomes in 12 patients with APIP admitted to Chinese PLA General Hospital from January 2010 to November 2014. The control group consisted of 24 acute pancreatitis patients without pregnancy aged 22-39 years during the same period.ResultsThe content of serum triglyceride in APIP group was significantly higher than control group [(4.62±5.21) mmol/L vs (1.91±1.90) mmol/L, P=0.003]. However, there were no differences between two groups in white blood cell count, hemoglobin concentration, serum total cholesterol, serum calcium and fasting blood glucose. Also, there were no significant differences in the incidence of premorbid high-fat diet, as well as in the incidence of cholecystolithiasis and length of stay in hospital between two groups. In APIP group, 10 patients were cured clinically without any complications, one case was complicated with pancreatic pseudocyst as well as secondary diabetes mellitus, and one patient died of multiple organ dysfunction syndrome (MODS). One case had a fetal death due to intrauterine distress followed by cesarean section, one case underwent labor induction in the course of pancreatitis and one case requested automatic termination of pregnancy after she was cured. Nine infants survived.ConclusionHyperlipidemia may be one of the risk factors in pathogenesis of APIP. It is necessary to monitor blood lipid and pay attention to diet, especially in avoiding excessive tonic. Clinicians need to take both mothers and fetuses into consideration for individualized treatment.

acute pancreatitis; pregnancy; hyperlipidemia

R 714.25

A

2095-5227(2015)10-1022-03 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.10.016

时间：2015-06-29 10:28

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150629.1028.001.html

YIN Chunli1, ZHANG Yuquan2, ZHANG Xiaobin3, PENG Lihua3, CHAI Guojun3, LI Wen3
1The Third People's Hospital of Dalian, Dalian 116031, Liaoning Province, China;2Longkou People's Hospital, Longkou 265701, Shandong Province; China;3Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

2015-04-23

殷春丽，女，本科，副主任医师。2014年2月- 2015年2月在解放军总医院消化内科进修。Email: 815776945@qq.com

李闻，男，博士，主任医师，教授，副主任。Email: li wen2000@yahoo.com