浅谈刘冬梅教授治疗功能性腹泻经验

李宝宝 张运豪 指导 刘冬梅

（山东中医药大学·济南 250000）

功能性腹泻(Functional Diarrhea，FDi)属于功能性肠病范畴，是一种排除器质性病变的肠功能紊乱疾病[1]。临床表现为持续性或反复性发作的排出松散便或水样便，且不伴有明显腹痛或腹部不适。现代医学对FDi的病因、发病机制尚未完全明了，尚无一种方法或药物对其有肯定的疗效[2]。目前治疗上主要以个体化对症治疗为主，由于FDi反复发作，严重影响了患者的生活质量，并增加了人们在健康方面的费用负担。刘冬梅教授在治疗功能性腹泻过程中，重视标本兼治，平调寒热，从而整体调节脏腑功能，临床疗效显著，现介绍如下：

1 病因病机

本病病机主要为脾虚湿盛[3]，刘师亦认为“无虚无湿不成泄”。功能性腹泻起病较缓，病史普遍较长或病症反复发作，与平日饮食及日常活动关联紧密。另外，肝气调达能促进脾的运化作用，若长期情志不畅，肝气郁结，或平素忧思太过，土虚则木乘，木郁不达，均可致脾失健运，加重腹泻。脾虚又常累及肾阳，肾中阳气温煦不足，则脾胃腐熟水谷功能失常，以致久泄难愈。

1.1 脾病湿盛为本病病因病机关键

刘师认为本病多因久病年老体虚，或由于先天禀赋不足，脏腑功能失调；或由急性泄泻失治误治，迁延日久，转化而来。总的来说，脾胃运化失职，饮食水谷不化，清浊不分，大肠传导失司，混杂而下，导致泄泻。本病病因病机复杂多变，但总以脾病湿盛为关键。正如《素问·阴阳应象大论》云：“湿盛则濡泄”；《难经》亦曰：“湿多成五泄”；《脾胃论》：“……病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”。

1.2 脾肾功能与本病关系密切

中医认为本病与脾肾两脏关系密切，在生理上脾之阳气与肾中真阳密切相关，脾的运化功能，依赖肾阳之温煦，命门之火亦能助脾胃腐熟水谷，促进脾胃的消化吸收，此所谓“后天养先天，先天生后天”。若肾阳亏虚，不能温煦脾阳，或脾阳久虚，进而损及肾阳，可致成脾肾阳虚，而见下利清谷、五更泄泻或恶寒蜷卧等证。正如吴澄《不居集》所说：命门火衰，则阴寒独盛；丹田不暖，则尾闾不固。二便之开合，惟肾是司。”

1.3 寒热错杂，本虚标实为发病特点

本病迁延日久，缠绵难愈；一方面，脾阳日衰，温化不及，则水湿难化，另一方面，湿为阴邪，其性重浊粘腻，湿邪日盛，内竭脾阳，则脾阳更微，寒湿交织，病更难愈。刘师认为本病亦存在过用或妄投健脾温燥之品，致使脾津脾阴干涩。同时认为当前社会人们作息不甚规律，饮食不节，加之社会压力大，情志易郁，普遍造成人们处于亚健康状态，饮食上嗜食生冷辛热，则暗助内火内寒；晚睡久视则易耗阴伤血；加之不良情绪宣泄不当，情志郁闷，虚火内生。正如李东垣所说“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”。如果再遭受外邪侵袭，或饮食不节又或急性泄泻失治误治，就易出现久泻不愈。临床往往以上各种因素叠加或因之年老体弱，易造成虚实兼夹，寒热错杂之久泻。因此，本虚标实，寒热错杂，是本病病机的重中之重，决定着病人的愈后。

2 治疗方法

本病病因及发病机制虽然复杂多变,但总关湿盛和脾胃功能的障碍两方面，前人亦有“无湿不成泻”，“泄泻之本无不由于脾胃”的说法。因此治疗应以健脾化湿为基本大法，但也不能拘泥于健脾和化湿二法，而应考虑到久泻常有兼夹或转化，随证加减，辩证施治，方能提高疗效。

2.1 湿盛为主，治宜分利水湿

即利小便以实大便，《医贯》：“今湿气内客于脾，故不能腐熟水谷，致清浊不分，水如肠间，虚莫能利，故濡泄，治当除湿利小便也，”《景岳全书》：“凡泄泻之病，多因水谷不分，故以利水为上策，然利水之法，法有不同”。

2.2 久泻则以健脾运脾为主，并随证加减

因肝气乘脾，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾，如吴澄所说：“凡若此者，不速培阳气，必致渐衰而日危矣”；中气下陷者，宜升提；久泻不止，酌加固涩之品，如《冯氏锦囊秘录》：“脾泄已久，大肠不禁者，宜涩之；下陷者宜升提之”。

2.3 寒热夹杂、虚实兼见需明辨

久泻多虚，是为常理，但久泻原因复杂，在病程中常出现寒热错杂，虚实互见者，临证时应于复杂多变的病情中把握辨证关键，辨明标本，治疗亦应掌握先后缓急及攻补时机的把握，随证立法处方选药，方能获全功。刘师遇是证常用乌梅丸加味治疗，乌梅方本自仲景伤寒论，为厥阴病主方，治蛔厥，又主久利。方中乌梅为君，久泻伤阴，乌梅味酸能固涩大肠，配伍当归芍药充养阴血；党参、白术、甘草益气健脾，山药、砂仁、焦三仙健脾化湿，合用以消脾虚湿盛之本；山药、甘草、乌梅酸甘合用亦有收敛固涩之功；方中干姜、细辛、附片温中暖阳，以振脾肾阳气；黄芩黄连，清郁热之火，亦起反佐之效。诸药合用，寒温共用，气血并调，虚实兼顾。

3 病例举例

王某，男，65岁，农民，既往慢性腹泻病史5年余，曾多方治疗，腹泻症状仍反复发作，时轻时重，每于进食寒凉或辛辣之品，腹泻发作或加重，纳眠一般；现大便稀溏，3～5次/日，伴心中烦热，饥不欲食，四肢不温，舌红，苔薄黄，脉细数。肠镜示：未见明显异常；血生化、大便常规＋潜血均未见明显异常。辩证属久泻脾肾两虚，寒湿郁结化热，治当补虚清热，温肾健脾，方用乌梅丸加减（乌梅15g，黄芩12g，黄连9g，党参18g，当归12g，川椒3g，细辛3g，炮姜12g，炮附子9g，小茴香12g，防风6g，炒白术15g，焦三仙各15g，炙甘草6g），水煎服，日一剂。5剂后复诊，腹泻次数减少，2-4次/日，心中烦热及四肢不温较前缓解，纳食增加，改炮姜为9g，加炒山药30g,木香5g，砂仁12g，继服9剂，诸症向愈，随访半年腹泻未发。

[1]刘新光.解读功能性肠病罗马III诊断标准.[J]．中国实用内科杂志,2006,26(21): 1693.

[2]陈胜虎，程琼，胡春梅，等．功能性胃肠病的中医药治疗[J]．中国社区医师志, 2008，28(2)：186－188．

[3]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国医药科技出版社,2007:234-236.