陈正平治疗肌紧张性头痛的经验

徐浩刚 指导 陈正平

（江阴市中医院·江苏省 214400）

陈正平主任中医师从事临床工作50余年，有着深厚的理论基础与非常丰富的临床经验，对疾病的病因病机分析简练精辟，善于抓住病机的主要矛盾，处方基本引经据典，稍作加减。临床擅长应用苦辛之法，以达到调畅中焦气机以治疗临床各类疾病。本人有幸跟师侍诊，临症抄方，聆听教诲，受益匪浅。对老师在治疗肌紧张性头痛的临床经验整理如下。

肌紧张性头痛是临床诊治中一个非常常见的疾病。患者表现为双颞侧、后枕部、头顶部或全头部疼痛，头痛性质表现为钝痛、胀痛、压迫感、麻木感或束带样紧箍感。不表现为跳痛，头痛连绵不断，长年累月，时作时止，时轻时重，部分患者病程可达十年以上。另有枕颈部发紧僵硬，少数可伴有轻度烦躁或情绪低落[1]。祖国医学对头痛认识很早，在殷商甲骨文中就有“疾首”的记载。

1 辩证分型

1.1 肝风肝火

《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，素体阳盛或长期郁怒，郁而化火，日久则肝阴被耗，肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢，亢极生风，上扰清空，肝阳上亢为标，肝肾之阴亏与下为本。《素问·风论》谓：“新沐中风，则为首风，”“风气循风府而上，则为脑风。”充分说明头痛与肝风之关系。《类证制裁》曰：“肝阳上冒，震的髓海而致头痛。”《证治准绳·卷四》云：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”《素问·至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火。”先生认为，肌紧张性头痛如果局限于内伤头痛，似有不妥[2]。通常认为，风邪是肌紧张性头痛的一大致病因素。本病之风有内外风之别：本病之内风，乃气血失调而生；本病之外风，乃久病体虚，卫外不固，外风乘虚侵袭而致。风邪上犯巅顶，清阳之气受阻，气血不畅而发头痛。叶天士：“内风及身中阳气动变，甘酸之属宜之”。先生治肝风肝火，效法叶氏，处方刚柔相济，绝无克伐之理。先生认为：“肝经刚恢端籍血养。”“无形之火燎原，肝肾虚而无收摄。”“肝失藏而错经妄行，阴失守而虚阳外越。”先生治疗肝风肝火皆取镇摄柔静兼进。肝风肝火类头痛患者临床主要表现为头昏头胀，双颞侧为重，伴心烦急躁易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌质红，苔黄，脉弦数。先生平素深究张锡纯《医学衷中参西录》，深得该书要领。对于肝风肝火头痛，擅长应用镇肝熄风汤加减。方中重用怀牛膝引血下行，补益肝肾，走而能补，性善下行，为君药；代赭石镇肝降逆，龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳，镇肝息风，同为臣药；玄参、天冬滋养清热，壮水涵木；川楝子、茵陈、生麦芽清泄肝热，条达肝气；佐以甘草调和诸药，且与生麦芽相配，和胃调中，防金石药物碍胃。用本方发挥镇肝、柔肝、疏肝之功。以镇肝潜阳为主，配以滋养柔肝，疏肝理气之品，镇潜以治其标，滋阴以治其本，标本兼顾以治标为主；又顺应肝木喜调达而恶抑郁的生理特性，使肝木不被遏制，柔肝疏肝之意也在于平降上逆之肝阳[3]。

1.2 痰湿痰热

《素问·生气通天论》曰：“因与湿，首如裹。”李东垣《东垣十书》将头痛分为外感头痛与内伤头痛，根据症状和病机不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等，并补充太阴头痛和少阴头痛。《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰不在眩。”《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先。”“太阴头痛，心有痰，体重或腹满，脉沉缓，以苍术、半夏、南星为主。”先生结合现代人的饮食生活习惯，平素往往饮食不节，嗜酒太过，或者过食辛辣肥甘，脾气失健运，痰湿内生，阻遏清阳，上蒙清窍而为；痰浊湿郁日久化热，壅遏与中，痰热上扰，阻遏清窍，发为头痛。痰湿痰热型头痛的主要临床表现为：头痛昏蒙，或头重如裹，伴胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑；痰热之象明显可伴心烦失眠，口苦，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。先生擅长应用半夏白术天麻汤加减，半夏白术天麻汤出之《医学心悟》本方为治风痰头痛之常用方。方中半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝息风。李杲《脾胃论》中说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。” 以白术为臣，健脾燥湿，与半夏、天麻配伍，祛湿化痰，止眩痛之功盖佳；佐以茯苓健脾渗湿，与白术相伍，尤能治生痰之本；橘红理气化痰，以使气顺则痰消；佐以甘草调药和中。本方为二陈汤演化而来。先生应用本方时，重在临床加减。患者症状见明显恶心、黏痰、咽中如有物阻、多疑多虑、易于精神紧张、情感丰富，当重用姜半夏，并加用姜厚朴；如患者症状表现为水湿明显之象，表现为头曚头重、大便溏薄、小便量少，当重用茯苓、白术，同时加用猪苓、泽泻用之；如痰热之象明显，当合三泻心汤用之。三泻心汤出之张仲景圣书《伤寒论》，是寒热并用、苦辛通降之法肇始，先生尤擅长用此法，曰：“湿热之邪，非辛不通，非苦不降。”先生认为“苦辛之法，专主通降，”“通者，通其阳以祛其浊；降者，降其阴以泄气热。”“欲通其阳，非辛不可；欲除其湿，舍苦不能。”“苦泄以平肝木之威，辛温以和脾胃之气。”应用苦辛之法，使湿除热泻，气机调畅，诸症自消。

1.3 气滞血瘀

《素问·举痛篇》所说：“百病生于气也。”就是对情志所伤影响气机的调畅而言。《类证制裁》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”如长期精神紧张，焦躁不安，情志不遂，致使疏泄失司，气机运行不畅，从而出现肝经气郁，气郁与精明之府，清空失其流畅之性，清窍滞塞而发作头痛。《金匮要略》云：“东风生于春，病在肝，俞在颈项，故春气者，病在头。” 中医学认为，头为“清阳之府，诸阳之会。”“又为髓海所在，五脏六腑及十二经脉之气血皆上于头，故凡六淫之邪外袭，抑阻清阳或脏腑阴阳气血失调，气血逆乱，皆可致清窍被扰而发头痛”。清代医家王清任大倡瘀血之说。《医林改错·头痛》论述血府逐瘀汤证时说：“查患者头痛之无表证，无里证，无气虚，无痰饮等证，忽犯忽好，百方无效，用此方一剂而愈。”先生根据多年临床观察，认为气滞血瘀型头痛近十年来明显增多。快节奏的生活，明显增大的工作压力，外界环境的快速变化，大量的信息知识，导致人们心身严重超负荷，失去了对情绪的把控，常常情志不舒，肝气郁结，肝失疏泄，气逆上冲，发为头痛。同时，病情随外界环境变化及自身的调适而时轻时重，时发时止，日久而显病瘀之象，患者面色多灰暗，脉弦涩。气滞血瘀型头痛患者临床主要表现为：头痛部位固定或不定，可伴游走不定，时作时止，时轻时重，喜叹气，可伴心悸怔仲，失眠多梦，唇、面、目黯黑，舌质紫，边有瘀斑，舌底血脉瘀滞，脉弦涩或细涩。先生擅长用血府逐瘀汤加减。方中桃仁、红花、当归、赤芍、川芎活血祛瘀，生地凉血清热，又可滋阴养血；牛膝活血祛瘀，通利血脉，功擅苦泄下降；柴胡疏肝、桔梗宣肺、枳壳行气宽中，三药共奏理气之功；甘草调和诸药。临证血瘀之象明显者，加用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等虫类药，以祛瘀通络，解痉定痛。

2 治疗病例举偶

患者张某某，女性，68岁，2012年03月初诊，因反复头痛二十余年，常一月发作数次，每次持续2-3日，以胀痛为主，部位不定，伴胸胁苦满，失眠，形体消瘦，胃纳可，二便调，舌质暗，脉细涩。曾去多家医院诊治，查头颅CT及头颅MRI均正常，予以补液活血通络及口服西比灵、天舒胶囊治疗，效不佳。先生诊断头痛，气滞血瘀。分析患者平素思虑过度，肝气郁滞，清阳不升，发为头痛，日久见气滞血瘀之象。治以理气活血痛络，用血府逐瘀汤原方：桃仁12g，红花9g，当归9g，生地黄9g，川芎6g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗6g， 柴胡3g，枳壳6g，甘草3g，服上方5剂，复诊：患者述头脑清新，头痛基本消除，原方再服3剂。随访一年余，未有头痛发作。

小结

先生熟读历代名家名著，喜欢研究古今医案，具有扎实的中医理论功底，临证时不拘泥于古训，同时擅长用生物医学模式总结病情，寻找规律。肌紧张性头痛作为临床常见病，西医治疗往往疗效差，疗程长，很多患者因长期服药导致药物相关性头痛。先生根据该类患者头痛的不同表现，总结出肝风肝火，痰湿痰热，气滞血瘀三大类病因病机，同时根据临床应用体会，总结出三大类方，疗效确切，值得推广。

[1]贾建平，陈生弟，崔丽英，王伟.神经病学第7版[M].人民卫生出版社，2013:165-166.

[2]俞悦，过伟峰.从肝论治紧张性头痛 [J].吉林中医药，2015，4（36）：337-338.

[3]刘亚明.方剂学 [M].科技出版社，2004:165-166.