CO2气腹对消化道的影响

邝江波王永飞张建文

(南华大学附属郴州市第一人民医院普外科 湖南郴州 423000)

CO2气腹对消化道的影响

邝江波△王永飞综述张建文*审校

(南华大学附属郴州市第一人民医院普外科 湖南郴州 423000)

CO2是腹腔镜手术最常用的气腹介质，随着对腹腔镜基础研究的深入，CO2所致的腹内高压以及吸收后所致的机体缺氧，酸碱平衡改变，将导致胃肠道微循环障碍，神经、激素紊乱，继而造成肠道细菌易位，胃肠功能异常等症状。本文将就CO2气腹对消化道影响进行综述。

二氧化碳;气腹;胃肠动力

随着医学技术水平的提高以及医疗器械的不断创新，外科手术走进了微创时代，腹腔镜技术迅速发展被人们所认识、熟悉并逐渐形成了一套完整的思想体系。伴随这腹腔镜技术的普及，气腹对机体造成的各种生理病理的改变以及术后并发症也越来越得到临床医师的重视。本文将就CO2气腹压对消化道影响及目前研究现状进行综述。

1.CO2在腹腔镜技术中的使用

人工气腹是腹腔镜手术视野和手术空间建立的基本条件。早期腹腔镜手术有人曾尝试使用02、N2O作为人工气腹的介质。但是，02限制了电刀等器械的使用，且易形成气栓;而N2O的强弥散性易引起肠管扩张，弥散性缺氧，因此，两种气体都未能推广使用。Junghans等通过动物实验认为氦气是除CO2外另一种较理想的气体介质［1］。最近有研究认为在CO2气腹中加入适量浓度的N2O可以减少术后肠粘连［2］。CO2易获得、易吸收、易排泄等特点，使之成为日前建立并维持气腹压最理想的气体介质，并广泛应用临床手术当中［3-5］。

2.CO2气腹对胃肠动力的影响

正常人体腹腔内无游离气体，腹腔镜手术使一定时间内腹腔存在不同程度的气腹压力。这种气腹压力及手术体位因素的改变在一定程度上导致胃肠道内压增高，增加了胃内容物反流的发生。此外，CO2气体本身也是引起胃肠功能异常的主要因素之一［6］，CO2气腹压力越高，其所造成的围手术期风险越大［7］，对胃肠功能的作用也更加明显［8］。研究者对CO2气腹状态下的大鼠胃肠肌电活动进行了观察，发现从胃一直到回肠末端的整段消化道肌电活动及节律均有不同程度的抑制，并且随着气腹压力的增加和时间的延长而更加明显［9］。

3.CO2气腹对胃肠循环的影响

腹腔镜手术时内脏器处于低灌注和低氧状态，气腹解除后内脏器灌流量急剧增加进而引起缺血再灌注损伤。肠道微循环分布广且组织对缺血最为敏感，因此其缺血再灌注损伤更易发生。在CO2气腹的环境下，胃肠道早期主要表现为微血管痉挛、血流减慢、纤维蛋白原升高、白色血栓形成等血流动力学改变，进而出现细胞间质水肿，血管通透性增加，中性粒细胞大量从血管腔游出致细胞间隙并且释放大量细胞因子造成细胞损伤［10］。Tytgat S等对比分析了，开腹与不同CO2气腹压力下大鼠肠吻合愈合情况发现，术中气腹压力越低，肠道微循环影响越小，愈合越好［4］。适量的降低气腹值可减少气腹压所造成的不良影响［7］。因此，研究CO2气腹对胃肠缺血再灌注损伤机制及预防方法对减少腹腔镜手术术后并发症的发生具有重大的临床意义［11-12］。

4.CO2气腹对肠道细菌易位的影响

CO2能破坏腹膜的完整性和生物活性［13］，肠道内微生物及其产生的毒素突破正常肠道黏膜屏障进入无菌的正常组织、肠系膜淋巴结、门静脉及其它脏器的导致肠道细菌易位［14］(bacterial translocation，BT)。其发生原因一方面大量CO2的吸收会造成血液pH值下降，加上肠道黏膜本身高代谢特征，肠道细胞因缺血缺氧，酸中毒而造成损伤;另一方面应激状态下交感神经兴奋，血中肾素血管紧张素释放增加，引起血流重新分布肠道血液灌流直线下降，进一步加重肠黏膜上皮细胞缺血缺氧，肠壁通透性增大导致肠道细菌易位的发生［10］。另外，CO2气腹造成腹膜间皮细胞伸长，细胞间隙增宽以及基底膜的暴露［15］导致腹部淋巴管开口增加并使细菌进入血液循环。气腹时间越长、压力越大肠道细菌易位的发生率越高。［16-17］。尽管如此，动物模型证实，腹腔手术较开腹手术机体的炎性反应、免疫功能小，恢复到正常的速度快，内脏细菌移位的发生率也对要低［18］。

5.CO2气腹对胃肠道激素的影响

胃肠激素是指由胃肠道粘膜层的内分泌细胞以及胰腺的胰岛细胞等分泌的具有高效能的生物活性物质，这些激素通过内分泌、腔分泌及神经递质途径与神经系统调节功能一起以兴奋或抑制作用形式共同调节消化器官的正常吸收、分泌和运动。腹部手术中，对胃肠道及其系膜的牵拉和损伤，以及持续的CO2气腹都在不同程度上刺激腹腔内神经丛，致使交感神经过度兴奋，同时迷走神经受抑制，使胃酸分泌明显下降，这直接导致胃动素、胃泌素等促胃动力激素分泌减少，且在一段时间内保持着较低水平状态［19］。另外，CO2气腹在一定程度促进胆囊收缩素、胰高血糖素［20］、降钙素基因相关肽等抑制性胃肠激素的大量释放，这些抑制性激素与胃动素、胃泌素等促进胃肠功能活动激素分泌的减少，共同促使了CO2气腹所致术后胃肠动力的减弱［21］。

微创手术是未来外科发展的趋势，随着医学技术的进步CO2气腹对胃肠运动功能带来的影响在一定程度上得到解决，然而仍存在这许多问题亟待我们去寻找答案。因此，在临床手术中，我们既要寻找更好的可替代CO2的气体介质或方法，同时也要严格把握腹腔镜手术适应证，尽量降低气腹压力，提高手术技术缩短手术时间，将CO2对机体的影响减至最小。

［1］Junghans T.，Bohm B.，Grundel K.，et al.Effects of pneumoperitoneum with carbon dioxide，argon，or helium on hemodynamic and respiratory function［J］.Arch Surg，1997，132(3)：272-278.

［2］Corona R.，Binda M.M.，Mailova K.，etal.Addition of nitrous oxide to the carbon dioxide pneumoperitoneum strongly decreases adhesion formation and the dose-dependentadhesiogenic effectofblood in a laparoscopicmousemodel［J］.Fertil Steril，2013，100(6)：1777-1783.

［3］Montroni I.，SabattiniE.，RamadoriE.，et al.Small bowelobstruction caused by a large B-cell lymphoma in a patientwith multicentric Castleman＇s disease：An unusual occurrence［J］.Int JSurg Pathol，2013，22(5)：434-437.

［4］Tytgat S.H.，Rijkers G.T.and van der Zee D.C.The influence of the CO(2)pneumoperitoneum on a ratmodel of intestinal anastomosis healing［J］.Surg Endosc，2012，26(6)：1642-1647.

［5］Nishiwaki S.，ArakiH.，Hayashi M.，et al.Inhibitory effects of carbon dioxide insufflation on pneumoperitoneum and bowel distension after percutaneous endoscopic gastrostomy［J］.World JGastroenterol，2012，18(27)：3565-3570.

［6］Nasajiyan N.，Javaherfourosh F.，Ghomeishi A.，etal.Comparison of low and standard pressure gas injection atabdominal cavity on postoperative nausea and vomiting in laparoscopic cholecystectomy［J］.Pak J Med Sci，2014，30(5)：1083-1087.

［7］Matsuzaki S.，Jardon K.，Maleysson E.，et al.Impact of intraperitoneal pressure of a CO2pneumoperitoneum on the surgical peritoneal environment［J］.Hum Reprod，2012，27(6)：1613-1623.

［8］孟凌新，牟峰，朱玉梅.不同压力二氧化碳气腹对大鼠胃肠动力的影响［J］.世界华人消化杂志，2008，(19)：2158-2160.

［9］周丁华，卫冰，李宁，等.CO2气腹对胃黏膜血管活性肠肽及P物质含量的影响［J］.世界华人消化杂志，2003，(10)：1654-1655.

［10］Petrat F.，Swoboda S.，de Groot H.，etal.Quantification of ischemia -reperfusion injury to the small intestine using a macroscopic score［J］.J Invest Surg，2010，23(4)：208-217.

［11］何化林，刘智华，彭长生.CO2气腹对大鼠肠道黏膜屏障功能的影响［J］.南昌大学学报(医学版)，2012，(05)：15-18.

［12］王伟，田福宏，严六狮.小剂量氯胺酮预处理对大鼠气腹所致小肠缺血再灌注损伤的保护作用［J］.南方医科大学学报，2013，(11)：1685-1688.

［13］Brokelman W.J.，LensveltM.，Borel Rinkes I.H.，etal.Peritoneal changes due to laparoscopic surgery［J］.Surg Endosc，2011，25(1)：1-9.

［14］Steinberg S.M.Bacterial translocation：what it is and what it is not［J］.Am JSurg，2003，186(3)：301-305.

［15］王胜，陈海亮，胡芳.CO2气腹对腹膜超微结构的影响［J］.中国现代普通外科进展，2011，(10)：787-789.

［16］张明远，赵锦程，刘明远等.CO2气腹对大鼠肠道细菌易位的影响［J］.中国老年学杂志，2007，(21)：2081-2082.

［17］罗琪，吴绍峰.CO2气腹对腹膜炎大鼠的肠道内毒素细菌移位的影响［J］.四川大学学报(医学版)，2009，(01)：141-144.

［18］Wang G.，Wu R.，Guo F.，et al.Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum on the inflammatory response and bacterial translocation in intraabdominal infection［J］.JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(3)：199-204.

［19］Ozturk A.S.，Guzel M.，Askar T.K.，et al.Evaluation of the hormones responsible for the gastrointestinalmotility in cattle with displacement of the abomasum;ghrelin，motilin and gastrin［J］.Vet Rec，2013，172(24)：636.

［20］Zhang F.，Tang X.，Cao H.，et al.Impaired secretion of total glucagon-like peptide-1 in people with impaired fasting glucose combined impaired glucose tolerance［J］.Int JMed Sci，2012，9(7)：574-581.

［21］蔡逊，邵俊伟，张智勇.腹腔镜胆囊切除术后腹腔内氧气置换对胃肠激素变化的研究［J］.中国内镜杂志，2010，(05)：455-458.

R619

B

1009-6019(2015)01-0257-02

邝江波1987年7月，男，硕士，主要研究方向:胃肠外科