腹腔镜脾切除术围手术期凝血功能变化的临床研究

陈柏庆，王跃东

(1.绍兴文理学院附属医院，浙江 绍兴，312000;2.浙江大学医学院附属第二医院)

1991年Delaitre 等完成了世界首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)以后，有关LS及其与开腹脾切除术(open splenectomy，OS)对比的研究论文陆续见诸报道，与传统开腹手术相比，腹腔镜技术能最大限度地缩小手术切口，减少手术创伤，主要是由于术后机体应激反应相对于传统开腹手术轻，这在LS 与OS 的对比研究中得到了充分肯定，目前LS 已成为腹部外科最常施行的腹腔镜实质脏器手术之一［1］。但是同开腹手术一样，腹腔镜手术在祛除病灶的同时，也给机体带来了一定的创伤。研究表明，LS 后可发生门静脉系统血栓，常发生在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉，是一种严重并发症，在肝硬化的自然病程中发病率为0.6%～2. 1%，而脾切除术后发病率上升至6.3%～10.0%［2］。如果处理不及时或方法不当可发生严重后果，甚至导致患者死亡，应引起高度重视。目前腹腔镜胆囊切除术对血液凝固性影响的研究已有报道，而LS 对血液凝固性影响的研究国内外尚待开展［3］，本试验旨在研究LS 对血液凝固性的影响，监测围手术期不同时间点的有关凝血指标，并设置开腹手术为对照组，为预防LS 后门静脉系统血栓形成提供一定的理论依据，以指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择浙江大学医学院附属第二医院(浙医二院)外科2013年9月至2014年7月住院行脾切除术的患者62 例，根据术者经验、患者要求分为两组，其中LS 组32例，OS 组30 例，患者28～50 岁，平均(38 ±5)岁。两组患者性别构成、年龄、体重指数、肝硬化病因种类、肝功能Child-Pugh 分级、手术时间、ABO 血型等差异无统计学意义(P＞0.05)。

术前患者诊断为慢性肝炎(乙型病毒性、酒精性、血吸虫性)、代偿性肝硬化、门静脉高压症合并脾功能亢进。62 例均无上消化道出血史，钡餐造影或胃镜提示食道下端轻度静脉曲张，B 超、CT 检查提示肝硬化、无腹水或少量腹水。本组患者突出的临床症状为脾功能亢进，患者无其他系统疾病并存。选择OS 者为对LS 技术有顾虑者，本研究已征得医院伦理委员会、患者及其家属的同意。

1.2 手术方法 两组均采用气管插管全身麻醉。患者头侧抬高10～30 度(reverse Trendelenburg 体位)，右侧斜45～80度。建立气腹，压力维持在12～15 mmHg，使用1 枚5 mm、2枚10 mm、1 枚12 mm 套管，分别置于剑突下、剑突与脐连线中下1/3 处、左锁骨中线肋缘下及左腋中线肋缘下;巨脾4枚套管自剑突下至脾下缘呈弧形放置。使用30 度腹腔镜，常规探查，发现副脾一并切除。自脾下极开始，先用超声刀游离、切断脾周韧带。一般先解剖、显露、结扎脾动脉，再经12 mm 套管置入腔镜直线型切割吻合器(Endo-GIA)离断脾蒂完成切脾。使用专用的腹腔镜手术标本袋取出，部分巨脾在完成切脾后，先将脾剪断成三块后再置入标本袋。将标本袋的一部分经左腋中线肋缘下切口先提出体外，扩大切口至2 cm，在标本袋内用器械碎脾后，逐块取出脾组织，收集后称重。手术由同一组外科医生按同一操作常规施行手术。开腹手术同常规手术。患者拔管复苏后送入普通病房，鼓励患者术后1 d 下床活动。

1.3 血标本采集 术前1 h 及术后1 h、24 h、48 h、72 h 患者处于休息空腹状态用两管法采血，标本在2 h 内完成检测。

1.4 指标测定 应用全自动血凝分析仪，采用凝固法检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)含量;采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血浆中D-二聚体(D-dimer，D-D)的含量，采用发色底物法检测抗凝血酶Ⅲ活性(antithrombin Ⅲactivity，AT-Ⅲ:A);自动血细胞计数分析仪测定血小板计数(platelet，PLT)。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0 for windows 软件包分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以平均数±标准差(±s)表示，其中PLT、PT、APTT、TT、D-D 呈正态分布，采用两独立样本均数t 检验，AT-Ⅲ:A 与FIB 呈非正态分布，采用秩和检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术结果的比较 两组患者手术时间、脾脏重量、术中出血量、术中输液量差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 两种术式对血液成分的影响 两组术后PLT均有明显变化。LS 组PT 值术后均延长，而OS 组缩短(P ＜0. 05)，术后组间差异有统计学意义(P＜0.05)。术后1 h、24 h、48 h，LS 组APTT 水平缩短(P ＜0.05)，OS 组术后无明显改变，组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组术后TT 值变化不明显(P ＞0.05)，但术后24 h，OS 组TT 值缩短更明显，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

D-D 值两组术后均明显增高，但OS 组升高更明显，差异有统计学意义(P ＜0.05)。AT-Ⅲ:A 值两组术后均下降(P ＜0. 05)，但OS 组下降更明显(P＜0.05)。LS 组术后AT-Ⅲ:A 保持相对较高水平。除术后1 h 外，两组术后FIB 明显升高(P ＜0.05)，组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表1 两组患者手术前后PT、APTT、TT、PLT 动态变化的比较(±s)

表1 两组患者手术前后PT、APTT、TT、PLT 动态变化的比较(±s)

* P ＜0.05 vs.术前1 h;ΔP ＜0.05 vs.LS 组

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表2 两组患者手术前后D-D、AT-Ⅲ:A、FIB 动态变化的比较(±s)

表2 两组患者手术前后D-D、AT-Ⅲ:A、FIB 动态变化的比较(±s)

* P ＜0.05 vs.术前1 h;ΔP ＜0.05 vs.LS 组

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3 讨 论

3.1 LS 后凝血、纤溶及血液相关成分变化的意义Virchow 提出的术后深静脉血栓形成三项因素即血液高凝状态、血流滞缓、血管壁损伤与血栓形成密切相关。腹腔镜手术导致血流淤滞、血管壁损伤己获得共识［4］，而分歧的焦点主要集中在LS 是否存在凝血状态的改变，LS 后在多种因素影响下，患者凝血、纤溶及血液相关成分发生变化，从而使脾切除术后血液处于血栓前状态。

FIB 即凝血因子Ⅰ，它具有增强血小板聚集及增加血液粘度的作用，血浆内含量增高，机体便存在血栓形成的倾向。本研究结果显示，LS 后FIB 含量升高，纤维蛋白形成增加，提示机体处于高凝状态，容易发生血栓。

APTT、PT 是检测内、外源性凝血功能的过筛试验，它们的延长或缩短反映了血浆中相关凝血因子的水平。本研究发现，PT 值在开腹手术后1 h、24 h、48 h、72 h 均缩短，但LS 组PT 值延长，两组差异有统计学意义(P ＜0.05)，表明LS 后患者血液凝固性处于较低的状态。APTT 主要反映体内内源性凝血功能，各种血栓性疾病及高凝状态时缩短，在LS 术后1 h、24 h、48 h 明显缩短，表明腹腔镜手术可能启动内源性凝血途径，患者血液凝固性增高，凝血活性增强。TT 在血浆中纤维蛋白降解产物增高时延长，两组术后TT 值均无明显变化，但术后24 h OS 组缩短更明显(P ＜0.05)，表明LS 术后患者血液凝固性处于较低的状态。此三项为凝血因子检测的筛选试验，本研究中三项指标的结果表明与开腹手术相比，LS 后血液凝固性处于相对较低的状态。

3.2 血浆抗凝纤溶指标的变化 AT-Ⅲ是最重要的生理性抗凝物质。本研究主要检测了AT-Ⅲ的活性。AT-Ⅲ的生物活性为85%～128%，研究报道，AT-Ⅲ:A 水平低于70%，则有自发性血栓形成的危险［5］。本研究结果发现，两组患者术后AT-Ⅲ:A 水平下降，但LS 组术后AT-Ⅲ:A 水平较开腹手术后高(P ＜0.05)。LS 组术后AT-Ⅲ:A 保持高水平，表明LS 手术后血液凝固性处于相对较低的状态。

D-D 是目前公认的体内活动性血栓形成的特异性分子标志物、继发纤溶的特异性指标，已成为弥漫性血管内凝血及血栓性疾病诊断、病情监测的指标之一。本研究检测发现，OS 组术后血浆D-D 含量高于LS，提示患者可能存在血管内皮细胞严重受损现象，进而释放大量组织凝血活酶，导致血管内凝血、微血栓形成，血栓前状态较严重。本研究还发现，患者行OS 后，D-D 在手术结束1 h、24 h、48 h 及72 h 均明显升高，FIB 虽在术后1 h 变化不明显，但术后24 h、48 h 及72 h 明显增高，表明OS 可引起血液凝固性增高，凝血活性增强，可能导致术后门静脉血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)发生。D-D在手术结束时出现明显升高，但此时FIB 变化不明显，推测D-D 可能比FIB 更能反映早期凝血激活的程度，在监测血液凝血活性变化方面较FIB 更敏感。

3.3 血液相关成分变化导致血液粘度升高 脾切除后，由于机体丧失了脾脏对血细胞的“拣选(culling)与剔除(pitting)”功能，使红细胞、血小板的变形性下降，聚集性增加，术后可能持续存在血液高凝状态。本研究发现，血小板数量在手术结束后1 h出现明显减少，术后24 h 已超过术前水平，此后呈进行性增加趋势。血小板暂时下降的原因可能与术中少量出血及麻醉后血管扩张，有效循环血量相对不足，为保持循环功能稳定，快速补充液体造成血液相对稀释有关。

3.4 CO2气腹对门静脉血流状态的影响 目前，腹腔镜手术中气腹对门静脉系统血流动力学的影响己被很多研究证实［6］，LS 采取12～14 mmHg 的气腹压力，因此术中气腹对门静脉系统血流动力学的影响是客观存在的，而且通常较腹腔镜胆囊切除术复杂，手术时间较长。气腹对门静脉系统血流动力学的影响更明显，CO2气腹导致腹腔内压力升高，可使静脉血管壁变形，内皮发生微撕裂，内皮下胶原纤维暴露，启动内源性凝血途径，患者血液凝固性增高，凝血活性增强。因此认为LS 中气腹仍是产生血液高凝状态的原因之一。气腹产生的高碳酸血症，甚至酸中毒也可使血粘度增加，血液流速减慢，也有可能使内皮功能紊乱，血栓危险增大。另一方面，高凝状态又可进一步加重门静脉系统血流淤滞，如果血液高凝状态持续不能缓解，最终可能导致PVT 的发生。

目前，有关LS 对血液凝固性影响的研究尚不多见，相关研究多局限在腹腔镜胆囊切除术方面，尚不够完善，可比性、随机性研究较少。有研究认为腹腔镜手术是导致血液凝固性增加、凝血活性增强的因素，术后存在发生深静脉血栓的潜在危险［7］。本研究设置OS 组进行相关的对照研究。术后患者凝血、纤溶指标均出现了不同程度增高，其中FIB、D-D变化最明显，表明LS 后患者血液的凝固性增高、凝血活性增强，血液亦处于明显的高凝状态。对于存在手术操作复杂、时间明显延长等高危手术因素的患者，术后应加强相关凝血、纤溶指标的检测，警惕LS 后PVT 的发生。笔者分析认为LS 相对复杂的手术操作、较大的手术创伤及气腹、全身麻醉对门静脉血流长时间的影响，可能是导致血液凝固性增加、凝血活性增强的原因。

总之，肝硬化脾亢患者应引起腹腔镜术者的警惕。LS 术中气腹的压力大小、持续时间等因素应慎重考虑，综合评价腹腔镜手术对肝硬化患者带来的实际利益，扬长避短，充分发挥微创外科的优势，减少手术并发症。由于LS 对血液凝固性影响的研究尚未大量开展，需要更多的临床病例与更好的检测方法来判断以上结论的正确性。

［1］Cai Y，Liu X，Peng B，et al.A novel method for laparoscopic splenectomy in the setting of hypersplenism secondary to liver cirrhosis:ten years＇experience［J］.World J Surg，2014，38(11):2934-2939.

［2］Franciosi C，Romano F，Caprotti R，et al.Splenoportal thrombosis as a complication after laparoscopic splenectomy［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2002，12(4):273-276.

［3］Zheng X，Dou C，Yao Y，et al.A meta-analysis study of laparoscopic versus open splenectomy with or without esophagogastric devascularization in the management of liver cirrhosis and portal hypertension［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25(2):103-111.

［4］Zafar SN，Onwugbufor MT，Hughes K，et al. Laparoscopic surgery for trauma:the realm of therapeutic management［J］. Am J Surg，2015，209(4):627-632.

［5］Swiatkiewicz A，Jurkowski P，Kotschy M，et al.Level of antithrombin III，protein C，protein S and other selected parameters of coagulation and fibrinolysis in the blood of the patients with recurrent deep venous thrombosis［J］. Med Sci Monit，2002，8(4):CR263-268.

［6］Seetahal S，Obirieze A，Cornwell EE 3rd，et al.Open abdominal surgery:a risk factor for future laparoscopic surgery?［J］.Am J Surg，2015，209(4):623-626.

［7］Sapucahy MV，Faintuch J，Bresciani CJ，et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the management of hematologic diseases［J］.Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo，2003，58(5):243-249.