第三代β受体阻滞剂在糖尿病合并高血压患者中应用的研究进展

韦明水

摘要：在我国，糖尿病合并高血压的患病率呈逐年上升趋势，尤其是在中老年人当中，患病率更高。胰岛素抵抗是糖尿病和高血压共同发病的重要原因之一， 且对于糖尿病合并高血压的患者来说，靶器官的受损速度更快。而对于该疾病的治疗，积极控制血压往往比控制血糖的治疗和预后效果都要好，因此对于血压的控制显得更为重要。而当前降压药品种类繁多，对于糖尿病合并高血压这种特殊疾病选择有效适用的降压药物显得至关重要。β受体阻滞剂在降压方面效果显著，但是在该病当中的使用一直颇受争议，临床医生过多顾及到该药物的不良反应而使其在临床应用中受到限制。本文通过对β受体阻滞剂的发展情况及应用情况尤其是第三代β受体阻滞剂的优势和缺点做一综述，希望能为临床使用上提供一些参考依据。

关键词：第三代β受体阻滞剂；糖尿病合并高血压；发病机制；治疗现状；研究进展

糖尿病合并高血压是目前的常见病和多发病，是指在临床上许多高血压患者经常伴有糖尿病，而糖尿病患者也经常伴有高血压。糖尿病合并高血压对患者的身体损伤程度相对于单纯患有这两种疾病其中一种的患者要大的多，如高血压与眼底神经病变、动脉硬化及心脑肾的损坏有密切关系，而糖尿病也经常伴有这些病变的发生[1]。对于血管损伤和硬化的发生机率，糖尿病合并高血压患者往往是单纯患有高血压患者的两倍，心脑血管疾病又是引发心肌梗死与脑卒中的危险因素，因此糖尿病合并高血压对人类健康的威胁性更大。有关调查显示，发达国家的糖尿病患者中约有30%～50%合并高血压，我国糖尿病患者高血压的患病率竟高达55%左右。英国前瞻性糖尿病研究表明，对于糖尿病合并高血压患者，血压的控制比对血糖的控制更重要，对于血压控制的治疗药物种类很多，而对于糖尿病患者血压的控制的药物选择性就会受到一定限制，关于β受体阻滞剂对于糖尿病患者血压的控制疗效是值得肯定的，但是往往受到人们对其不良反应的过多顾及，在治疗方面受到一定限制[2]。

1 糖尿病合并高血压的发病机制

糖尿病最常见的合并症之一就是高血压，两种疾病同时存在，且在病因、相互影响和危害方面两者存在一定的共通性，因此又被称为同源性疾病，可以推断，两者有共同的发病机制[3-4]。I型糖尿病的高血压症与并发的肾病有关系，多因糖尿病多年后合并微血管病变。众多流行病学研究提示2型糖尿病和原发性高血压的共同发病基础之一就是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是指当人体因某些原因不能正常的促进葡萄糖的利用和摄取，机体就会代偿性的分泌出过多胰岛素，从而产生胰岛素血症，胰岛素敏感度下降。胰岛素血症是引起高血压的重要原因之一，胰岛素抵抗又会引起2型糖尿病。除此之外，近年来，在分子生物学的研究方面，也证明了糖尿病和高血压之间存在着一定的病因学联系。高血压与g蛋白3基因c825t多态特性有密切关系。高血压患病差异与基因亚型群体的不同类型有关。该基因导致血压升高的机制与高胰岛素血症导致的高血压非常相似。除此外，基因calpain10gg亚型不仅与糖尿病的发病相关，也与高血压家族史密切相关，该基因携带者胰岛素介导的葡萄糖代谢率下降，由此可以看出，与家族史相关的胰岛素抵抗就是糖尿病和高血压发生的重要原因之一。在高血压患者中有50%的是具有胰岛素抵抗，反过来讲，有胰岛素抵抗的发生高血压的可能性就增大。胰岛素抵抗预示可能发生高血压和高血糖，人们要高度重视[5-6]。

2 糖尿病合并高血压的治疗

2.1糖尿病合并高血压的治疗现状 当前对于糖尿病合并高血压的治疗主要分为非药物治疗和药物治疗。非药物治疗主要是最基础的治疗方法。主要内容包括合理膳食、进行体育锻炼、戒烟限酒等。对糖尿病合并高血压的治疗的药物种类繁多，主要分为血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、钙拮抗剂、利尿剂 、β-肾上腺素能受体阻滞剂、 α1-肾上腺素能受体阻滞剂等。当前在治疗糖尿病合并高血压方面存在一定的问题，如针对血压的治疗还不够重视、缺乏对预后的充分认识，用药间断、局限、不规律，在联合用药时过多的担心β受体阻滞剂会产生不良反应等。β受体阻滞剂具有确切的降压效果，也可使心血管危险因素得到有效降低，进而降低心血管事件发生，对糖尿病合并高血压起到有效的作用。在一般对糖尿病合并高血压的治疗都采用联合用药的方法。当前最合理的药物联合方案一般如下：利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂，钙拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂，利尿剂和β受体阻滞剂，β受体阻滞剂和α受体阻滞剂[7-9]。

2.2 β受体阻滞剂在治疗糖尿病合并高血压中的应用 2002年美国糖尿病学会加拿大高血压学会和美国肾脏病基金会建议选用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂作为首选的降压制药，若单一用药效果不好，可选择联合用药。但是对于β受体阻滞剂的应用一直颇受争议，如β受体阻滞剂有较多的不良反应如有掩盖低血糖的可能性、会降低葡萄糖耐量加重糖尿病病情、影响血脂，使甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低、对男人的性功能有影响等。特别是由于β受体阻滞剂会降低葡萄糖耐量，因此在治疗糖尿病合并高血压中使用较少，不作为一线用药。2003年公布的欧洲高血压治疗指南也把糖耐量异常作为β受体阻滞剂的相对禁忌症。但是近年来，大量医学研究证明，糖尿病患者在使用β受体阻滞剂后，死亡率下降约30%左右，患者的绝对生存率提高，可改善预后。特别是选择性β1受体阻滞剂，除了在治疗高血压、心绞痛、心律失常、心肌梗死方面疗效显著外，对血脂血糖不会产生不良影响，具有更好的耐受性和安全性。对于该药物的利弊综合考虑，β受体阻滞剂在治疗心绞痛、心肌梗死、心律失常方面具有不可低估的作用，因此又成为糖尿病合并高血压的一线用药。随着对β受体阻滞剂的了解与研究，我国也正在对β受体阻滞剂进行尝试性应用。特别是当前的β受体阻滞剂已经发展到第3代，第三代的β受体阻滞剂经过有关研究证明具有β受体阻滞剂的有点同时又避免β受体阻滞剂的缺点，因此在临床应用中逐渐被临床医生所接受并推广[10-12]。

3 第三代β受体阻滞剂治疗糖尿病合并高血压研究进展

β受体阻滞剂做为早期临床的降压药之一，已有好几十年的历史，从历史的发展角度来看可以分为3代。第1代是非选择性β受体阻滞剂，如心得安、噻马洛尔、纳多洛尔等；第2代是选择性β1受体阻滞剂，氨酰心安、倍他洛尔、比索心安、美托洛尔等；第3代是同时具有β受体阻滞作用和其他心血管作用，如卡维地洛、奈必洛尔等。β受体阻滞剂在降压方面与其他降压药物相比较具有独特的优势，如减慢心率增加心脏充盈时间和冠脉充盈，使心脏收缩力得到减少从而减少心肌耗氧量，抗心律失常作用，交感神经系统活性和儿茶酚胺对心肌得的毒性作用都能得到有效抑制。缺点就是老年单纯收缩期单纯降压效果差，虽然降压但是对心血管疾病的预防效果不好，因此在应用方面，2005年英国卫生及临床优化研究所与英国高血压年会把β受体阻滞剂贬为第3类药物[13-15]。

但是当前的第3代β受体阻滞剂既保留了β受体阻滞剂的优点，同时又避免了他的缺点，卡维地洛和奈必洛尔是典型的第3代β受体阻滞剂的代表。特别是奈必洛尔，是一种高度选择性β1受体阻滞剂，与其他β受体阻滞剂相比，既可以阻滞β1受体，又可以扩张血管和降低血管阻力的作用，且不良反应较少。因此第3代β受体阻滞剂是一种安全有效的降压药，在糖尿病合并高血压的临床治疗中，值得推广。尤其是奈必洛尔，具有独特的药理学特征，对于耐受传统β受体阻滞剂的患者，理论上也可以适用，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等[16]。因此第3代β受体阻滞剂对于在糖尿病合并高血压疾病的治疗方面，是充满希望的。但是作为一种新型药物，想确定其确切的治疗效果，使更多的患者获益，还需要我们有关医学专家长期的研究与探索。

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编辑/哈涛