儿科常见医疗纠纷原因分析

The Cause of Medical Dispution in Department of Paediatrics

葛　焰1，李　斌1,2



儿科常见医疗纠纷原因分析

The Cause of Medical Dispution in Department of Paediatrics

葛焰1，李斌1,2

摘要：目的举例分析儿科常见医疗纠纷中的医疗机构过错产生的原因，减少类似医疗纠纷的发生。方法列举实际法医临床鉴定的典型案例，分析医疗机构发生医疗过错的原因。结果儿科医疗纠纷的发生与医疗机构对病情观察处理不及时和恰当与否有关。结论儿科医疗纠纷与医疗机构中医务人员对病情的观察处理有关，提高医务人员的医疗技术水平和责任心是关键。

关键词：医疗纠纷；死亡原因；儿科

作者单位：1.成都大学医学院，四川成都610106

2.四川华大司法鉴定所，四川成都610106

当前，医疗纠纷频繁发生已成为影响医疗卫生单位正常工作秩序的主要因素之一，在医疗纠纷中，儿科纠纷的比例占了相当部分。独生子女心理承受力脆弱和家属对诊疗措施的过分担忧，是目前存在大量儿科医疗纠纷的社会基础。而且由于小儿免疫系统发育尚不完善、代偿能力有限，其疾病进展更可能出乎意料，出现了相应的并发症或死亡后果后更容易引起纠纷。 同时，在临床工作中部分医疗纠纷是由于医疗机构的技术水平欠缺或责任心不足所致。在此，作者分析部分案例，期待医疗界同行引起警觉，以防范医疗纠纷。

1案例报告

1.1先天性发育异常

患儿，女，1岁。某日无明显诱因出现阵发性哭闹不安，社区医院予口服颠茄合剂治疗无明显好转，4 h后至当地县级医院就诊。体格检查：T 36.5℃，P 110次·min-1，R30次·min-1，腹部稍膨隆，肠鸣音较弱。腹部X线检查显示中腹部见一液气平面，肠道局限性充气、扩张，可见粪团影。诊断为不全性肠梗阻、急性上呼吸道感染、急性心肌炎？予灌肠、补充水电解质等治疗，患儿症状和体征无明显好转，口唇伴肢端发绀，刺激反应差。入院后8 h，患儿突然出现呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。法医病理学检验：腹腔内见血性液体约150 mL，腹膜无黏连，距十二指肠140.0 cm处小肠系膜见一直径约2.0 cm裂孔，裂孔呈椭圆形，边缘整齐、平滑并稍增厚。裂孔以远至距回盲部7.0 cm以上小肠肠襻完全疝入肠系膜裂孔，疝入肠管扭转并梗阻，呈出血性梗死。裂孔处肠系膜纤维组织增生明显，坏死节段小肠黏膜广泛脱落、出血、坏死，黏膜下层充血，各层大量中性粒细胞浸润。法医病理学诊断：先天性小肠系膜裂孔疝，小肠出血性梗死。

肠系膜裂孔疝为比较少见的腹部外科急症，也是婴幼儿急性肠梗阻少见的病因之一。肠系膜裂孔疝在临床实践中甚为少见[3-6]，在法医病理学检验中更为罕见。本例患儿因先天性小肠系膜裂孔疝并发小肠出血性梗死而死亡，该疾病进展迅速，死亡率高，平均死亡率约62%，并非医疗机构的医疗行为致死，但在就医过程中，医院未严格观察处理病情，如采用诊断性腹穿等技术明确诊断并阻断疾病的进一步恶化，使患儿丧失生存机会，实为遗憾。

1.2临床诊断不全面

患儿，女，4岁。因“发热4 d，寒战1 d”入某三甲医院求治。入院诊断：急性上呼吸道感染。入院后给予补液、对症等治疗。住院期间用药：10%葡萄糖、10%氯化钾、维生素C，住院3 d后个体死亡。 法医病理学检验：脑质量1 218 g，网膜下腔广泛淡黄色脓性渗出物，覆盖于脑沟、脑回表面，脑切面未见出血、坏死及占位性病变。蛛网膜血管扩张充血，蛛网膜下腔大量嗜中性粒细胞、纤维蛋白及少许单核细胞、淋巴细胞浸润；脑内血管扩张充血，神经细胞及血管周围间隙增宽。法医病理诊断：急性化脓性脑膜炎。

普通型化脓性脑膜炎急性起病，可表现为上呼吸道感染症状，如咽痛、流涕，进入败血期后出现高热、畏寒、寒战。明确致病菌是有效治疗、挽救生命的保证。该病可通过年龄、季节等流行病学资料与临床表现作出初步推测，而确诊须依靠脑脊液涂片、细菌培养、对流免疫电泳等抗原检查法。确诊后的早期给予适当和足量抗生素等治疗，将直接影响疾病的预后。该三甲医院具有相应的检查治疗手段，但未对患儿病情变化进行密切的观察与处理，甚至未针对上呼吸道感染使用任何抗生素，未尽到相应的注意义务，使得本可能中断的疾病进程朝着恶化的方向发展。

1.3入院指征把握不准

患儿，男，2岁。因咳嗽至当地人民医院治疗，其咳嗽症状改善不明显。数日后至当地另一家医院门诊诊治，诊断为急性喉炎， 第二家医院给予口服止咳、化痰、支气管解痉药物，并于就诊当天与次日曾在门诊3次雾化治疗，患儿症状较前仍无改善且加重，第三日被急诊送入该院住院部，诊断为毛细支气管炎予以对症治疗，其后短时间内患儿病情加重，经抢救无效死亡。 法医病理学检验：咽喉、气管、双侧支气管管腔内见稀薄脓性痰液，黏膜明显充血。左肺质量60.0 g，右肺质量97.0 g，触之质实，双肺表面、切面暗红色，表面光滑，切面质实；心包腔见40 mL淡黄色液体。双肺细小支气管管腔黏膜上皮坏死、脱落，混杂淋巴、单核细胞以及渗出物，管腔明显狭窄；管壁周围大量淋巴、单核细胞、中性粒细胞浸润；细小支气管周围肺泡间隔增宽，间质血管充血，广泛性肺泡上皮脱落，并伴有大量炎性细胞浸润；气管、支气管黏膜上皮脱落，黏膜下组织结构疏松，见大量炎性细胞浸润。喉部组织疏松，间质血管充血，黏膜下大量炎性细胞浸润。扁桃体隐窝上皮细胞坏死脱落，大量炎性细胞浸润。法医病理诊断：急性呼吸系统感染；急性咽喉炎，扁桃体炎；急性气管、支气管炎，细(毛细)支气管炎；双肺细支气管周围炎，双肺淤血、水肿。

该患儿病史明确，呼吸道感染由浅入深，在第二家医院求治期间，医院给予口服止咳化痰，支气管解痉及雾化等治疗，至病情加重急诊入院前，均未给予抗生素治疗，亦未详细记录患儿治疗后效果及鉴别病情加重与否的辅助检查等，终至患儿不治身亡。

2讨论

近年来，随着人民生活水平和文化水平的不断提高，对自己和周围人的健康也提出了更高的要求。目前我国经济文化发展差距很大，各地卫生条件有较大差异。不仅如此，甚至在同一地区医学技术水平也存在很大差别，相关高水平技术人才分布不均匀、部分从业人员责任心不强等社会现实与人民群众对健康关注度的日益提高，渐渐成为影响社会和谐发展的主要矛盾之一。部分媒体断章取义、捕风捉影的不实报道，加上各地医托、医闹的无理取闹，使得某些医疗机构的正常医疗秩序无法保障，甚至发生打杀医务工作者的事件。然而如前所述，也有部分原因出在医疗机构与医务人员的身上，尤其是儿科专业，患儿病情发展迅速，疾病变化非常快，如无扎实的基本功积累，上级医师的悉心传教，对专业没有一种精益求精的严谨态度和对患者认真负责、待人如同自己的亲人般的胸怀，很难做到患者满意。当患者家属对医疗结局和出现的并发症不理解时，也就埋下了纠纷的种子。

本组案例均与从业的医护人员对患儿病情变化注意度不高、责任心不强，未尽到观察处理义务有关，从而出现了延误诊断，使得患儿丧失了生存机会。而且，在司法实践中，作者发现护理人员各种文书书写记录的整洁性、规范性、准确性、详细性、可靠性明显高于病史及病程记录的材料部分。在许多鉴定中，在病史、病程记录中无法求证的环节，经常在护理记录中能找到依据。这种现象提示在很多医院并未十分重视的医护之间协调沟通的这个至关重要的环节。这可能也是很多儿科医疗纠纷中医疗人员对病情变化观察与处理及时及恰当与否的关键因素之一。在很多纠纷的产生过程中，如果经治医生能对患者加强观察分析，或是护理人员发现病情变化时，加强与医生的沟通交流，及时报告一些疾病进展过程中的异常症状和体征的出现，引起了医生的重视，对医生及时正确判断和处理疾病，预防和减少纠纷的发生，是有实际意义的。

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作者简介：葛焰(1994-)，女，四川宜宾人，从事护理及法医学检案工作。

收稿日期：2015-09-15

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

文章编号：1672-688X(2015)04-0300-02