俯卧位通气在低氧血症中的临床应用

The Application of Prone Position Ventilation in the Hypoxemia

姬金兰，李秀敏



俯卧位通气在低氧血症中的临床应用

The Application of Prone Position Ventilation in the Hypoxemia

姬金兰，李秀敏

摘要：目的综述俯卧位通气在低氧血症中的临床应用。方法从俯卧位通气的理论基础、作用机制、影响因素、并发症、治疗时间与频次、应用现状等方面进行综述。结果俯卧位通气可以用于ALI/ARDS的辅助治疗，尤其是重度ARDS患者。结论俯卧位通气作为一种肺保护的辅助治疗手段，能显著改善患者的低氧状况，但存在的风险也不容忽视，对生存率等的预测目前尚无定论，因此仍需进一步研究以全面评价俯卧位通气的临床疗效。

关键词：俯卧位通气；低氧血症；护理措施

作者单位：新乡医学院，河南新乡 453000

俯卧位通气(prone position ventilation，PPV)是指在机械通气过程中协助患者采取俯卧位，以改善患者氧合状态的一种治疗性体位的护理措施。自Piehl 1976年首次报道俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效以来，俯卧位通气在治疗急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者中有一定优越性，有效率可达64%～78%。随着人们对急性肺损伤(acute lung injury,ALI)/ARDS肺泡病变不均一性和呼吸机相关性肺损伤认识的不断深入，俯卧位通气的理论基础得到不断完善。目前俯卧位通气已成为ALI/ARDS、顽固性低氧血症、常规呼吸机治疗无效时被广泛接受的肺保护治疗策略，并且逐渐成为护理研究的热点之一。

1俯卧位通气治疗ALI/ARDS的理论基础

大量综述报道PPV的应用起源于ARDS，也主要集中在ALI/ARDS。ALI和ARDS肺内病变不均一，改变体位就有可能改善气体交换。如单侧肺渗出较多，利用侧卧位则可能更好地改善另一侧肺的通气与血流比例。ARDS双肺均有不均匀渗出，利用俯卧位和旋转体位可能会改善患者的通气效果。戢新平等采用油酸型ARDS兔模型，发现俯卧位和旋转体位能改善肺的顺应性而改善氧合，而且俯卧位在肺保护策略和稳定循环功能方面比旋转体位更安全。

2俯卧位通气的作用机制

2.1改善肺通气正常时肺泡的直径取决于肺泡内压与胸膜腔压力之差，跨肺压越大，肺泡直径越大。PPV可改善ARDS的肺通气，因ARDS肺间质呈弥漫性水肿，肺自重增加，仰卧位时背部受压更明显。仰卧位时心脏压迫背侧肺区，对背侧肺泡膨胀影响大，而俯卧位时心脏压迫胸骨，对肺的膨胀影响却较小。研究发现ARDS患者的心脏较正常大，致使背侧肺组织的胸膜腔内压升高，跨肺压减小，导致背侧肺不张加重，而靠近胸壁的肺泡通气则不受影响，介于中间部分的肺泡通气相对正常。其次，ARDS患者病情危重，大多需要在镇静条件下行机械通气，由于镇静剂使膈肌紧张度下降，对腹腔内容物的约束力减弱，引起膈肌上移，导致肺背侧近膈肌的组织受压[10]。另外，肺、胸壁的顺应性以及形态对局部跨肺压也有影响，如胸廓形状近似三角形比近似方形的更容易导致肺不张。上述说明俯卧位时，肺质量对背侧肺组织的压迫解除；心脏对肺组织的压迫也远小于仰卧位；且俯卧位时腹腔内压下降，膈肌向胸腔的移动幅度减小，对肺底组织的压迫也相应减小；同时，俯卧位时胸侧胸壁顺应性下降，背侧胸壁顺应性改善，整体胸壁的顺应性更加一致。

2.2改善肺灌注正常人仰卧位时，肺组织灌注自胸侧非承重区向背侧承重区逐渐增加，重力作用参与形成肺组织灌注梯度。但同一平面肺组织存在血流灌注差异[11]，可能与背侧肺组织有更高的血管传导性等相关。ARDS患者肺组织血流灌注梯度受低氧血症导致的血管痉挛、血管内微血栓形成以及血管受压闭塞等因素影响[12]，仰卧位时背侧不张的肺组织更多，而血流灌注占优势，出现有灌注无通气，造成背侧血流肺内分流。而且仰卧位时部分胸侧肺泡过度通气，而血流灌注不足，导致死腔通气(dead space ventilation,VD)增加。因此，俯卧位时尽管通气量没有明显增加，但跨肺压梯度消失，区域性血流及水肿再次分布，使得肺泡通气与肺内灌注更加一致。

2.3改善通气血流比例通气血流比例(ventilation/perfusion ratio,V/Q)仰卧位时，背侧肺组织有灌注无通气，造成背侧血液肺内分流；胸侧部分肺泡过度通气，血流灌注不足，造成VD增加[12]。 俯卧位时，心肺自重及膈肌移位对背侧肺组织的压迫解除或减弱，跨肺压梯度消失，胸壁整体顺应性更一致，肺通气与肺灌注也更匹配，V/Q大大改善，氧合得到改善[12]。研究表明，俯卧位通气时ARDS患者肺内分流可减少21%～50%，VD可减少20%～47%，V/Q明显改善。有学者发现，ARDS患者首次俯卧位通气时，PaCO2下降超过1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)患者的死亡率低于PaCO2无下降的患者，提示俯卧位通气可以减少VD，且VD的减少与患者的预后更加相关。

2.4促进分泌物的排除俯卧位时，由于受重力因素和局部膈肌运动改变的影响，促进了气管内分泌物的引流，可能是改善氧合的另一个原因，但分泌物的引流在显著改善的氧合过程中可能只起了协同作用而非主要作用[13]。

3俯卧位通气的影响因素

3.1肺部疾病病因以ARDS为例，临床上原发性肺部病变以肺内实变为主，而继发性患者则表现为弥漫性肺不张，宣国平等研究提示继发性ARDS患者对俯卧位通气治疗有更好的反应[14]。

3.2肺部病变形态对于ARDS患者可根据CT结果将其肺内病变形态分为：大叶性病变、斑片性病变和肺内弥漫性渗出性病变。对弥漫性渗出和局限性渗出的患者使用俯卧位通气时氧合均能改善，但后者PaCO2降低更明显，肺顺应性的改善也很明显。因而，肺内局限性病变者俯卧位通气治疗效果可能优于肺内弥漫性病变者。

3.3肺部疾病严重程度ARDS病变早期主要表现为肺间质渗出、水肿，此时肺部不张的组织较多，俯卧位时肺通气条件改善，氧合提高显著。随着病程的延长，肺泡间隔与透明膜处逐渐发生纤维变性，而变性的纤维组织通透性差，不能有效地利用气体，因此，此时患者对俯卧位通气的反应较差[12]。Blanch等研究发现，治疗ARDS患者时早期应用俯卧位通气的效果比后期好，而且低氧程度越重，俯卧位通气后氧合改善越显著[15]。

3.4胸壁力学性质原发性ARDS患者中，胸壁顺应性好的患者从俯卧位通气中受益的可能性更大。Mure等通过家猪模型试验发现，腹部膨隆型家猪在俯卧位通气时氧合改善较正常猪更明显[16]。

4俯卧位通气的管理与并发症预防

4.1管道管理需要实施PPV的多是病情危重的患者，监护导线和管路相对较多，床单元周围空间有限，且大部分患者处于镇静状态的机械通气中。俯卧位通气是一项需要团队密切协作并具有一定危险性的操作，在相对狭小的空间实施，容易发生并发症，操作可重复性受到一定限制，因此应加强床周管道的各项管理。

4.2皮肤管理在实施PPV时，由于受体位安置、持续时间、患者意识及配合等影响，易出现患者面部水肿、膝盖和骼嵴等关节隆突处压伤[17]，老年人更容易发生。有报道俯卧位时间过长会导致肩部和胸锁关节骨折[18]。因此加强易发部位皮肤管理和人性化服务至关重要。

4.3血流动力学俯卧位通气对体循环和肺循环的血流动力学影响并不大，病情稳定的患者由仰卧位转变为俯卧位时可出现血压下降、心律失常或血氧饱和度下降等，一般持续时间较短，不需转换体位多能缓解，但病情较重的患者则会因血流动力学波动较大，而需要心肺复苏，应有充分的准备和预防措施。

4.4俯卧位通气禁忌证与并发症Marion认为脑水肿、颅内压增高、急性出血、脊柱损伤、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者，不能耐受体位的剧烈改变，最好不要采用俯卧位通气，肥胖患者慎用[19]。俯卧位通气时间过久会引起腹内压增加和周围神经损害[18]，还可引起眼球或角膜损伤、眶周或结膜水肿、分泌物阻塞气管导管、鼻饲管反流性误吸等严重不良后果。孟彦苓[20]研究发现，患者俯卧位14 d后发生的肩关节挛缩，仅通过延长物理治疗时间症状即得以缓解。有研究提示[21]，俯卧位组与仰卧位组最终均有肺损伤发生，且程度相似，但俯卧位组明显晚于仰卧位组。

5俯卧位通气的治疗时间与频次

PPV多久有效且不引起严重的并发症，出现异常是否需要立即复位，或调整治疗时间，治疗频次多少为宜等，由医疗团队根据患者对治疗的反应和耐受程度以及氧合改善的效果决定[21]。

柏振江等[22]在研究17例ALI患儿时发现，实施俯卧位通气1 h、4 h及恢复仰卧位通气4 h三者相对比，氧合指数(PaO2/FiO2)和动脉血氧分压(PaO2)均较仰卧位时显著升高。陈畅泉等[23]研究显示俯卧位通气6 h时氧合改善最明显。对肺复张无效的中重度ARDS患者俯卧位恢复仰卧位时的PaCO2、肺泡-动脉血氧分压差均降低，PaO2/FiO2升高，但恢复仰卧位时PaO2/FiO2较俯卧位时有所下降[24]。俯卧位通气对慢性阻塞性肺气肿急性发作期有创通气后期顽固的肺不张、低氧血症也有明显的治疗效果，同时对患者血流动力学各项指标影响很小，治疗过程中患者安全、操作简便[25]。有研究证明，俯卧位通气的治疗效果从第1 h到第18 h，氧合持续升高，没有明显的平台期。由于患者对俯卧位的反应不同，大部分患者短期内氧合明显上升，部分患者则需要一定时间才使氧合得到最大改善[26]，高景利等报道的观察时间为4 h[27]。

俯卧位通气通过改善肺通气、肺灌注及通气/血流比例，促进分泌物排出，在改善患者尤其是ARDS患者的低氧状况中起到了显著作用，但这个过程受肺部疾病病因、病变形态、病程与严重程度及胸部力学性质等多种因素的影响。该项操作具有一定风险性，操作标准尚不统一，可能引发一系列并发症，因此仍需进行大样本、多中心、随机对照研究，以全面评价俯卧位通气的临床疗效。

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作者简介：姬金兰(1982-)，女，河南洛阳人，主管护师，从事心血管重症监护工作。

收稿日期：2015-05-21

中图分类号：R473.6

文献标志码：B

文章编号：1672-688X(2015)04-0315-03