腹腔镜胆囊切除胆管损伤7例诊治体会

刘双宁，刘瑞红

笔者所在医院2007年1月—2013年1月行腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy，LC）2800 例患者中 7例发生胆管损伤。男3例，女4例；年龄29－67岁，平均48岁。术前B超确诊为单纯胆囊结石，既往有反复发作的右上腹疼痛病史，无黄疸史，其中5例处于急性发作期，时间均在72 h 以内，B 超提示胆囊肿大积液，壁厚 0．3～0．6 cm。术中发现胆管损伤4例，1因肝总管横断行Roux－en－Y胆肠吻合术，2例肝总管裂伤行镜下直接缝合修补术，1例因怀疑损伤但不确定损伤的类型而中转开腹行胆管探查T形管引流术；术后发现胆漏3例，2例经B超引导下穿刺引流痊愈，1例二次手术行迷走胆管结扎腹腔引流术。本组胆道损伤率0．25%。经及时正确处理后7例患者随访至今无胆道狭窄、反复胆道感染等并发症发生。

LC因其创伤小在临床上已取代了经典的开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）而成为治疗胆囊良性病变的首选治疗方法，然而胆管损伤并不少见。医源性胆道损伤绝大多数发生于胆囊切除术，尤其是LC。胆管损伤多为临床意外发生，不但问题严重，也是难以避免和完全逾越的跨世纪难题。有资料显示胆道损伤的发生率从 0．1%～0．2%上升至0．4%～0．7%，最高可达1%。笔者所在医院6年来完成2800例LC，胆管损伤发生率为0．25%。胆道损伤的局部危险因素包括急性胆囊炎、粘连严重、Hartmann囊较大结石嵌顿、Mirizzi综合征、解剖变异等，但只有15%～35%的胆道损伤存在这些危险因素，超过1／2的胆道损伤由手术医师的经验不足所造成。

术中发现胆管损伤非常重要，为一期修补争取了时间。处理方法有：①胆道修补术：裂伤＜3 mm或部分管壁切除，一般可用5－0可吸收线直接缝合修补；因该类胆管损伤均无扩张，暴力置管很可能加重胆管损伤；根据其他学者的经验缝合时注意保护胆管，操作轻柔，连续锁边缝合，边距控制在1．5 mm，针距以 0．3～0．4 cm 为宜，胆总管周径减少仅 3 mm，而直径减少不到1 mm，不会致胆管狭窄；②较大裂伤或横断，胆管壁缺损长度＜2 cm者，应争取行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上；③胆管缺损范围大缺损长度＞2 cm者，对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux－en－Y吻合术，并放置吻合口内支撑管6个月以上。前两者的优点是符合胆流动力学机制，有利于术后避免胆道感染。而胆管空肠Roux－en－Y吻合术易出现胆道逆行感染、胆管狭窄、继发泥沙样胆管结石等并发症。吻合时注意使Y形吻合的引流襻超过40 cm并采用人工抗反流措施、吻合口无张力、黏膜对黏膜、保证吻合口血运等细节可减少并发症的发生。

术后24～48 h发生胆漏，多为胆囊管残端结扎不牢靠，肝外胆管损伤及迷走胆管未结扎所致，腹膜炎较典型。本组1例术后次日腹腔引流管内24 h引流胆汁400 ml，行腹腔镜探查，不能找到具体胆漏位置而中转开腹，证实为迷走胆管漏，结扎后腹腔引流痊愈。迟发性胆漏常发生于术后1周左右，其发生主要与胆囊管残端结扎不牢靠、迷走胆管焦痂脱落及胆管电凝轻中度灼伤有关。本组2例患者术后出现右上腹胀痛不适，疼痛可耐受，伴有低热，无黄疸，右上腹局限性压痛，无腹膜炎体征，考虑与上述因素有关，行B超检查发现肝下间隙包裹性积液，B超引导下经皮经肝下间隙穿刺引流胆汁＜300 ml／d，分别于术后6、14 d后自行停止，复查B超肝下间隙无积液，患者无腹痛、发热、黄染等表现，拔除引流管后痊愈。

LC胆管损伤重在预防，笔者体会应重视以下几个方面：①由于腹腔镜手术的广泛开展使得肝胆外科的医师失去OC的手术操作机会，不能从触觉方面真实体会Calot三角区解剖及变异导致初学者对Calot三角区解剖及变异认识不够，所以应积极大量参观、参与手术，加强胆道系统的平面视觉感，总结积累各种复杂病例的处理方法；最好系统培训至少1年后方可独立操作；国外学者将术者经验不足认定为LC手术禁忌证；②根据术者的经验严格把握手术适应证，初学者应选择慢性胆囊炎并胆囊结石、胆囊息肉等易操作的病例，独立完成50例后逐渐放宽病例的选择；③急性胆囊炎一般选择发病72 h内，B超显示胆囊壁厚度不超过5 mm的病例为宜；④进腹后应首先明确“三管一壶腹”的关系，解剖Calot三角时宜薄、少，避免大块切割，三管显露清晰后再处理胆囊动脉及胆囊管，牵拉胆囊力量要适中，避免牵拉成角误伤总管，胆囊壶腹部与肝总管紧密粘连分离困难时，可保留壶腹部分浆膜层，胆囊床应采取地毯式电凝，出血时应保持术野清晰，避免盲目钳夹止血；⑤操作前必须检查电凝钩、电凝棒的绝缘性，因为胆管热损伤（烧伤）情况远较锐性损伤（切割）复杂，其修复方法、时机也相应复杂，损伤修复后胆管发生再狭窄的机会多，预后不良；⑥适时选择中转开腹时机，一般认为，当术者犹豫是否中转开腹或无把握继续完成LC时，即是中转开腹的时机；中转开腹不是手术失败，也不是LC的并发症，只是手术的方式转变而已，开腹手术始终是LC的坚强后盾。

LC推动了微创外科理论的发展和技术的普及，已被国际外科学界推荐为“金标准”术式，随着腔镜技术的成熟以及外科医师对胆管损伤的重视度不断提高，相信LC胆管损伤概率会逐渐下降。积极预防胆管损伤的发生，及时发现和正确处理胆管损伤是避免严重后果发生的根本保证。