叶传蕙教授治疗特发性膜性肾病经验

杨永超　刘晓春　马宝梅　马　浩　王春丽　 陕西省宝鸡市中医医院(宝鸡721001)

叶传蕙教授治疗特发性膜性肾病经验

杨永超刘晓春马宝梅马浩王春丽 陕西省宝鸡市中医医院(宝鸡721001)

目的：总结叶传蕙教授治疗特发性膜性肾病临床经验。方法：依据中医辨证论治理论和现代医学观点进行归纳总结。结论：对特发性膜性肾病治疗主张中西结合、标本兼治；依据辨证论治，强调化瘀利水；缓解期注重健脾益肾、扶正固本，预防反复发作。对肾病综合征临床治疗有较强的指导意义。

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人原发性肾病综合征常见的病理类型之一。其病理特征是免疫复合物沿肾小球基底膜上皮侧的沉积，基底膜弥漫性增厚；临床表现为肾病综合征(约占70%～85%)或大量蛋白尿，国内北京、南京、上海的统计资料显示特发性膜性肾病占原发性肾小球肾炎的9.9%～13.5%[1-2]。

中医虽无“膜性肾病”之称谓，但根据本病以水肿、蛋白尿为主要临床表现，故属“水肿”、“尿浊”等辨证范畴。著名中西医结合肾脏病专家叶传蕙教授从事肾脏病的中西医结合临床与研究数十载，运用固肾化瘀祛湿利水法为主治疗膜性肾病，经临床验证，疗效显著。余有幸跟随叶师学习，受益匪浅，现将恩师治疗之经验介绍如下。

1病因病机1.1中医病因病机认识叶师认为“膜性肾病”多因先天禀赋不足，后天调摄失宜，以致中年以后脏腑失养，脾肾气虚；脾为制水之脏，主司升清，肾为主水之脏，主封藏，脾气虚则水无所制而泛滥，肾气虚则水失所主而妄行，水湿外淫肌肤，而见肢体水肿；若脾虚则升清功能失司、精微物质随之下陷，肾虚失藏则精微外泄，尿中出现蛋白，故脾肾气虚是膜性肾病形成的基本病机。正所谓“久病及瘀”、“久病及肾”，此病多见瘀血内阻，此因气虚无以推动血液运行；瘀血形成之后又可作为病因阻碍经络，障碍气化，从而形成瘀水互结之病理。此外，膜性肾病病情缠绵难愈，常因内生湿热之邪，胶结不化，其产生之因，乃因脾肾气虚，内生水湿，则易于招引外邪，以致湿热外邪再至，内外相引为害；或水停血瘀，积久蕴化湿热，从而形成水、热、瘀结聚之势，导致水肿、蛋白尿加重，甚至出现下关闭塞、浊毒内停，中焦气逆之下关上格之“关格”危候。

1.2西医病机认识现代医学认为本病是肾小球上皮细胞膜上的M型磷脂酶A2受体(PLA 2R)抗原成分介导产生自身抗体，形成免疫复合物，由上皮细胞膜上脱落到GBM的上皮细胞侧形成典型的免疫复合物沉积，沉积的免疫复合物激活补体，形成膜攻击复合物C5b-9引起蛋白尿，病变过程中激活的细胞因子(如TGF-B)导致GBM细胞外基质成分改变，引起基底膜增厚。

2辨证论治2.1外邪犯肺主证：面目浮肿，发热，恶寒，鼻塞流涕，咽干咽痛，咳嗽，小便短赤等，舌尖红，苔薄黄或薄白，脉浮。治法：疏散外邪宣肺利水。方药：叶氏疏散解表方化裁。银花，鱼腥草，板蓝根，马勃，荆芥，防风，桔梗，杏仁，紫菀，黄芩，法半夏，生甘草。加减：若属风寒者，酌加麻黄；若风热较著者，酌加大青叶；若反复感冒，且每因感冒而加重者，可以玉屏风散加减。

2.2湿热蕴结主证：身热，午后为甚，汗多而粘，口干口苦，喜饮不多，纳呆食少，恶心欲吐，脘腹痞满，小便黄赤，舌暗红苔黄厚腻，或舌质有瘀斑瘀点，或舌下静脉曲张，脉数。治法：清热化湿，活血通络。方药：叶氏消白Ⅰ号方。藿香，佩兰，薏苡仁，白蔻仁，法半夏，黄芩，栀子，茵陈，地龙，僵蚕，芡实，金樱子，全蝎(另包冲服)。加减：若湿热明显，则加滑石，车前草；若瘀血明显，则加丹参，川芎；若湿热内蕴日久，化火伤阴，则加黄柏，知母。

2.3脾肾两虚 水湿瘀阻主证：疲倦乏力，面色萎黄，大便稀溏，纳差食少，腰膝酸软，或下肢浮肿，或晨起眼睑浮肿，舌质淡胖而暗，或舌质淡红而暗，苔薄黄腻，脉沉细无力。治法：健脾固肾，化湿祛瘀。方药：叶氏消白Ⅱ号方。黄芪，茯苓，白术，薏苡仁，赤小豆，芡实，金樱子，丹参，川芎，地龙，僵蚕，全蝎(另包冲服)，车前草。加减：若脾虚明显者，可酌加党参；若肾虚明显者，可酌加菟丝子，肉苁蓉；若水肿明显者，可酌加猪苓，泽兰，益母草。

2.4阴虚火旺主证：潮热，盗汗，手足心热，口干口苦，渴喜凉饮，尿黄而少，或面色潮红，头晕耳鸣，舌红少苔或苔黄腻而中有裂纹，脉细数。治法：滋阴降火，固肾化瘀。方药：叶氏消白Ⅲ号方。北沙参，黄柏，知母，黄芩，栀子，白茅根，薏苡仁，丹参，川芎，地龙，僵蚕，芡实，金樱子。加减：若肝阳上亢，头晕耳鸣，或血压偏高者，加天麻，钩藤，夏枯草；若阴亏明显，口干，渴喜凉饮者，加石斛，天花粉，麦冬；若虚火上扰明显，面色潮红，潮热，盗汗者，加龟版，白薇，煅龙骨。

2.5气阴两虚 湿热瘀阻主证：头晕耳鸣，神疲乏力，手足心热，或口干咽燥，或潮热盗汗，或大便溏，或纳差，或食后腹胀，面色潮红或萎黄，舌质红或淡红，苔薄黄腻，脉细数或沉细而弱。治法：滋阴益气，化湿祛瘀。方药：叶氏消白Ⅳ号方。北沙参，太子参，黄柏，知母，白术，白茅根，赤小豆，薏苡仁，丹参，川芎，地龙，僵蚕，芡实，金樱子。加减：若脾虚较重者，加党参，或黄芪；若阴虚明显或伴有血尿，加女贞子，旱莲草；若湿热严重者，加法半夏，车前草。

3专方治疗3.1叶氏固肾消白丸黄芪、芡实、金樱子、白茅根、丹参各30g，桑螵蛸、川芎各15g。研沫为水丸，每次5g，1d3次。适用于膜性肾病尿蛋白经久不消的患者。

3.2叶氏五皮饮桑白皮、广陈皮各15g，茯苓皮、大腹皮各30g，猪苓20g，泽泻10g。水煎服，1d1剂。适用膜性肾病水肿明显者。

3.3叶氏鲤鱼汤鲤鱼1条(500g)，生黄芪45g，芡实、茯苓各30g。将鲤鱼去鳞皮及内脏，置上方之药于鱼腹，加精盐少许，以水煎煮，吃鱼喝汤，1d1剂。适用膜性肾病水肿明显伴有大量蛋白尿者。

4临证心得4.1详查病机，辨证施治叶师在长期肾病临床中，归纳膜性肾病存在着本虚及瘀、湿、热、水四大病理因素。且此病本虚为病之根本，尤其强调肾脾两虚[3]，先后天之本失养，则精微失藏而外泄。故其治疗原则为健脾益肾、清利湿热、活血化瘀、利水消肿。尤其是在不同个体及疾病之不同阶段各有偏颇，或表现为以脾肾气(阳)虚为主；或表现为以湿(水)热瘀互结为重，故在治疗上需辨证施治，如此恪守病机，才能收到显著疗效。

4.2善用虫类药叶师认为肾属下焦，归足少阴经，从六经辨证而言，病至少阴，病邪深伏，病至此则御邪能力衰减；况且中医自古就有“久病及肾”的说法。叶师在以上治疗的基础上，常加用虫类药物，如全蝎、蝉蜕、蜈蚣、僵蚕、水蛭、地龙等[4]。叶师认为虫类药物具有“钻透剔邪，搜风通络”之特性，肾脏疾病反复发作，迁延难愈，病邪深入肾络经髓，经络闭塞不通，常规草药往往不能奏效，必藉虫类药搜剔窜透，方能使经络通畅，邪蠲正复。对难治性蛋白尿有很好的疗效。

4.3中西结合，相得益彰在膜性肾病的治疗上，叶师提倡中西互参，取其优势互补。运用免疫抑制剂。叶师主张给予足量激素联合环磷酰胺方案治疗，具体方法是：足量治疗阶段：强的松(1mg/kg·d，最大不超过70mg/d)，标准首剂治疗满2月。24 h尿蛋白定量没有减少或只有轻度减少的患者，初始疗程需要适当延长；减量阶段：单日仍维持原剂量，双日减为20 mg，然后每过1个月只减高剂量的强的松1片，低剂量不变；维持阶段：当强的松减到每天均为20 mg时减量的速度更要放慢，每3个月减5 mg，至停药约需1年。小剂量长疗程的治疗不但减轻了激素的副作用，同时也较好地巩固了疗效。环磷酰胺0.6～1.0g/月静点×6次后，续以0.6～1.0g/3月静点×2次，0.6～1.0g/6月静点×2次，总疗程2年。如上述方案治疗无效，则可换用环孢素、FK506[5]、来氟米特、雷公藤多苷片等治疗。治疗肾病综合征的并发症，如高脂血症、动静脉血栓、预防感染等。

叶师认为治疗应遵从仲景“观其脉证，随证治之”的原则，通过中西药物的联合运用，可以大幅度地减少西医辨病治疗所造成的药物之毒副反应，同时辨证使用中草药可与西药产生协同增效的作用，堪称有一举双得之功。

[1]陆再英,终南山,谢毅. 内科学[M].第7版. 北京:人民卫生出版社,2008:513-516.

[2]丁小强,刘春凤.特发性膜性肾病研究进展[J].中国实用内科杂志,2011，31(2)：108-111.

[3]朱生全,谢晓丽.浅述李谦主任医师治疗小儿肾病综合征临床经验[J].陕西中医,2013,34(3)：342-344.

[4]何玉华,梁勇,李飞燕.叶传蕙教授从湿热论治肾炎蛋自尿[J].四川中医,2005, 23(8)：9-10.

[5]王祝娟.特发性膜性肾病对比治疗61例临床观察[J].陕西医学杂志,2014,43(3):303-305.

(收稿2014-08-15；修回2014-09-21)

肾病/中医药疗法中医师@叶传蕙

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.038