垂直双钢板与平行双钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折的疗效比较

李忠 王立江 樊巍 汪兆文 郭凯 王哲 李兰涛 孟宪卿

肱骨远端C型骨折在临床上虽较常见，但由于肱骨远端解剖形态特殊，骨折粉碎且较小，再加上骨质疏松，一直是少数几种较难处理的骨折之一。肱骨远端C型骨折的治疗一直是困扰骨科医师的难题。虽然全肘关节置换术的出现为老年肱骨髁间骨折治疗提供了新的选择，但大多数学者认为，如果骨折可以获得可靠的固定，保留关节是更好的选择。近年来，越来越多的学者倾向于使用双钢板来固定该类骨折，但双钢板的放置位置一直存有争议双钢板固定方法的出现增加了骨折固定的稳定性，患者可以早期功能锻炼，现已成为肱骨远端C型骨折最常用的治疗方法。双钢板究竟是互相垂直放置还是平行放置最好，尚存争议［1］。我们回顾性分析了自2008年7月至2013年6月我科采用垂直双钢板和平行双钢板内固定治疗的62例肱骨远端C型骨折患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 62例肱骨远端C型骨折均为闭合性骨折，无血管，神经损伤。采用垂直双钢板固定32例，其中男17例，女15例;年龄33～76岁，平均53.8岁。根据AO分型:C1型14例，C2型11例，C3型7例。受伤距手术时间3～16 d，平均7.9 d。采用平行双钢板固定30例，其中男14例，女16例;年龄31～75岁，平均年龄52.1岁;根据AO分型:C1型12例，C2型13例，C3型5例;受伤距手术时间3～14 d，平均7.2 d。2组一般资料有均衡性。

1.2 手术方法 首先进行肱骨远端骨折正侧位X线片检查，进行临床评估，对存在关节内粉碎骨折的患者，CT可以进行三维重建，有助于骨折的分型和制定术前计划。患者采用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，取侧卧位或俯卧位，肘后正中S形切口，垂直双钢板组:经尺骨鹰嘴截骨入路或肱三头肌两侧入路。外侧用1块重建钢板塑形后置于外侧柱的后方，内侧用1块重建钢板塑形后置于内侧嵴上，两块钢板相互垂直呈90°。平行双钢板组:以肘肌为蒂逆行翻转肱三头肌入路。将两块重建钢板塑形后分别放置于肱骨远端的内，外侧嵴上，两块钢板互相平行。所有患者固定完成后，进行全范围肘关节活动，检查固定是否稳定，同时，观察尺神经是否存在卡压，再决定是否行前置术。尺骨鹰嘴截骨处用克氏针张力带固定。置负压引流管，术后24～48 h拔除。术后不附加外固定，早期进行肘关节功能锻炼。术后常规服用吲哚美辛肠溶片(25 mg，3次/d)，连服4周预防异位骨化。

1.3 疗效评价指标 采用Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)系统［2］评价患肢肘关节总体功能并进行比较，主要包括疼痛(45分)、关节活动范围(20分)、稳定程度(10分)、日常功能(25分)等;其中优≥90分，良75～89分，可60～74分，差＜60分。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，2组Mayo肘关节功能评分优良率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

平均随访时间16个月(12～28个月)，所有骨折愈合。术后Mayo肘关节功能评分，垂直双钢板组的优良率84.4%，平行双钢板组的优良率86.7%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 垂直双钢板和平行双钢板治疗肱骨远端C型骨折术后肘关节功能评分优良率比较 例(%)

3 讨论

肱骨远端骨折在成人中可估量的发病率为每年5.7/100 000，这种损伤呈现双峰分布，第一个高峰出现在12～19岁的青年男性中，多为高能量损伤导致，第二个高峰多出现在骨质疏松的老年女性，跌落伤多发［3-5］。目前的肱骨远端骨折手术固定效果表明，大部分患者适于手术干预，非手术保守治疗只适用于完全无移位骨折，不能耐受麻醉剂进展性老年痴呆症患者。本研究采用垂直双钢板与平行双钢板内固定的方法进行治疗。

AO组织倡导使用垂直钢板放置法最备受推崇，已在临床上广泛使用并取得了较好的临床效果［6，7］。按照AO理论，将1块钢板置于外侧柱的后面，另1块钢板置于内侧柱的内侧面，两者相互成90°，形成梁状结构，使骨折固定更加稳定。该理论已经从生物力学角度和临床实践方面得到全面承认［3］。然而，此类钢板技术并非完美，也存在缺陷，该方法无法稳定的将远端骨块固定于骨干，一旦治疗失败，即可发生髁上平面的骨不连或者由于骨折固定不稳定需长时间附加外固定造成关节僵硬。

O’Driscoll［4］等针对 AO 垂直钢板理论的缺陷，依据拱门结构稳定的原理提出了平行双钢板固定肱骨远端复杂骨折的新技术并取得了较好的疗效，特别是对粉碎性和骨质疏松性骨折治疗效果更佳。要达到更佳的治疗效果必须按照他所制定的要领操作，如:远端所有螺钉都必须穿越钢板;远端骨块的每一枚螺钉都应锚住被另一侧钢板固定的对侧骨块;螺钉尽可能多，尽可能长，尽可能交叉;每枚螺钉穿越尽可能多的关节面骨折块。平行双钢板技术较垂直双钢板技术有更强的生物力学效能，已被生物力学试验所证实［5］，但在临床实践中，究竟两种技术孰优孰劣，由于报道较少，尚存争议。

Shin等［8］在一项35例患者的前瞻性随机对照研究中，对垂直与平行放置双钢板进行了比较，两个治疗组间临床疗效相似，但垂直钢板固定组中有2例出现髁上骨折不愈合。国内有学者对肱骨远端C型骨折三种双钢板固定方法进行比较，三种方法分别为:垂直双钢板组，背侧双钢板组，平行双钢板组。经随访所有骨折获愈合，三组肘关节功能相似，差异无统计学意义，只是平行双钢板组中固定难度要高于其他两组［9］。在我们的研究中，垂直双钢板组与平行双钢板组均表现出满意的临床疗效，优良率分别为84.4%和86.7%，两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)，这与上述国内学者的研究结果相似。在本研究中，我们发现尽管平行双钢板技术在生物力学上具有一定优势，但在实际操作中往往有较多困难，主要表现在:两块钢板按照肱骨远端内，外侧嵴的形态塑形较为困难，往往需要有经验并对肱骨远端解剖结构非常熟悉的医师完成;同侧或对侧两枚较长的螺钉间经常相互碰撞妨碍，导致其中一枚螺钉不得不缩短长度，影响固定强度;此外，平行双钢板组往往采用肘肌—肱三头肌翻转入路，该入路对骨折核心区的显露较尺骨鹰嘴截骨入路欠佳。

总之，垂直双钢板技术成熟，操作简便;平行双钢板技术固定坚强，技术要求较高，均是治疗肱骨远端C型骨折的有效方法。多项循证医学研究表明，垂直钢板技术和平型钢板技术均能表现出满意的临床效果，因此，临床医师可根据自己的经验和骨折的具体形态灵活选择。

1 Atalar AC，Demirhan M，Salduz A，et al.Functional results of the parallel-plate technique for complex distal humerus fractures.Acta Orthop Traumatol Turc，2009，43:21-27.

2 Morrey BF，Adams RA.Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow.J Bone Joint Surg(Am)，1992，74:479-490.

3 姜保国，张殿英，付中国.切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效分析.中华创伤杂志，2007，23:97-99.

4 O’Driscoll SW.Optimizing stability in distal humeral fracture fixation.J Shoulder Elbow Surg，2005，14:186S-194S.

5 Arnander MW，Reeves A，Macleod IA，et al.A biomechanical comparison of plate configuration in distal humerus fractures.J Orthop Trauma，2008，22:332-336.

6 罗毅，李江，彭一.双侧重建钛板内固定治疗肱骨髁间骨折.河北医药，2010，32:1060-1061.

7 陶文明，卢朝黎，丁援建.经尺骨鹰嘴截骨双钢板内外侧柱内固定治疗肱骨髁间骨折临床观察.河北医药，2010，32:2039-2040.

8 Shin ST，Sohn HS，Do NH.A clinical comparison of two different double plating methods fornintraarticular distal humerus fractures.J Shoulder Elbow Surg，2010，19:2-9.

9 陶然，徐华，王友华，等.肱骨远端C型骨折三种双钢板固定方法疗效比较.中华创伤杂志，2013，29:43-48.