非疫区布鲁氏菌病35例临床及流行病学分析

陕西省人民医院 (西安 710068)

张 鸿 李 彧

非疫区布鲁氏菌病35例临床及流行病学分析

陕西省人民医院 (西安 710068)

张 鸿 李 彧

目的：了解非疫区综合性医院布鲁氏菌病的流行病学及临床特征。方法：回顾性分析陕西省人民医院收治的35例布鲁氏菌病患者的流行病学及临床资料。结果：22例(62.9%)患者有羊接触史；发热及骨关节疼痛是突出症状；35例患者降钙素原水平均不高；布鲁氏菌血清试管凝集试验阳性率为93.8%、血培养阳性率为56.0%；误诊率34.3%；6例(17.1%)患者治疗方案不规范。结论：羊等牲畜接触史可提示布鲁氏菌病的诊断;临床表现多样化、误诊率较高;血清降钙素原水平不高，试管凝集试验阳性率高于血培养阳性率；治疗仍存在不规范之处，应早期、足疗程、联合用药治疗。

布鲁氏菌病临床表现复杂多样且无特征性，常导致误诊、误治，在非疫区的西安市综合性医院就诊的布鲁氏菌病患者多在当地医院不能确诊辗转而来，现总结我院近年来收治的布鲁氏菌病患者35例的流行病学及临床特征，希望能提高广大医师对布鲁氏菌病的诊治水平。

对象与方法

1 研究对象 收集陕西省人民医院2009～2014年6月布鲁氏菌病患者共35例，其中门诊病例5例，住院患者30例，按照中华人民共和国卫生行业标准WS 269-2007《布鲁氏菌病诊断标准》明确诊断。

2 方 法 分析布鲁氏菌病患者的人口学特征、流行病学特点、临床表现、实验室检查等数据。统计学分析采用SPSS16.0软件。

结 果

1 布鲁氏菌病患者人口学特征 男性30例(85.7%)，女性5例(14.3%),发病年龄21～74岁，平均51.3±12.7岁。41岁～60岁发病人数最多，为23例(65.7%)。除1例发病20年才确诊外，其余患者发病到确诊时间为4～210d，平均49.6±46.0d。病例数逐年增多：20年前仅1例，2009年及2010年0例，2011年2例，2012年7例，2013年17例，2014年仅上半年即8例。

2 发病季节 除10月无发病外，其它月份均有发病，4～7月病例较多，为20例(57.1%)。

3 职业分布 农民27例(77.1%)、自由职业者2例、学生1例、无职业者4例、干部1例，其中1例自由职业者及1例学生均因回农村老家帮助家人喂养羊而感染。

4 接触史 35例患者中喂养羊者22例(62.9%)、养猪1例、养犬2例、养畜类1例。

5 病患来源 35例患者中31例系陕西当地人，1例为新疆来西安上学的学生，另外3例分别来自山东、山西和河南。

6 症 状 35例患者中，发热33例(94.3%)，其中高热23例(69.7%)、中等度热7例(21.2%)。热型无规律者16例(48.5%)，仅2例(6.1%)表现为典型波状热。骨关节痛22例(62.9%)、乏力13例(37.1%)、纳差12例(34.3%)、多汗10例(28.6%)、消瘦7例(20%，体重减少4～10kg不等)、胸痛3例(8.6%)、腹痛4例(11.4%)、双手震颤1例、明显焦虑及中度抑郁1例、睾丸肿痛1例、并发感染性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全伴赘生物形成1例、呕血便血1例、肠梗阻1例。

7 体 征 35例中淋巴结肿大14例(40%)、脾大13例(37.1%)、肝大5例(14.2%)。淋巴结增大均为轻度，直径不超过2cm×2cm，脾脏肿大亦为轻度。经核磁共振或X线片证实有器质性骨关节损害者9例(25.7%)，出现骨关节疼痛、但无损害客观证据者13例(37.1%)。有骨关节损害证据的9例患者均因疼痛卧床，另外2例虽无骨关节损害的客观证据，但亦不能行走、需卧床。7例(20%)患者出现肌肉及椎旁软组织损害，核磁影像学检查无特征性，报告为感染、结核、椎旁脓肿及肿瘤。

8 实验室检查 32例行布鲁氏菌试管凝集试验，阳性率93.8%。25例患者行血培养，阳性率56%。白细胞总数正常者19例(54.3%)、降低者13例(37.1%)，淋巴细胞比例升高者18例(51.4%)、介于41%～70%之间，单核细胞比例升高者26例(74.3%)、介于8.1%～18.1%之间。血红蛋白降低者28例(87.5%)、介于78～130g/L之间。出现三系细胞降低者5例(14.3%)，其中4例行骨髓穿刺，2例表现为感染中毒骨髓象，合并缺铁贫1例、巨幼贫1例，其余2例骨髓象正常。34例行肝功检测，轻度肝酶升高者9例(26.5%)、中度肝酶升高者3例(8.8%)，无胆红素升高患者，白蛋白降低24例(72.7%)、介于26.1～34.6g/L之间。30例行CRP( C-反应蛋白，C-Reactive protein)检查，升高者13例(43.3%)。7例行降钙素原检测，均为阴性。29例行血沉检测，增快者18例(62.1%)、介于18～92mm/h之间。

9 首诊诊断及入院科室 首次就诊确诊者3例(8.6%)，诊断为发热待查者20例(57.1%)。30例住院患者，入住科室以呼吸科最多，14例(46.7%)。

10 发病类型 无亚临床感染，除1例发病20年才确诊外，其余患者发病到确诊时间为49.6±46.0d。急性期确诊者30例(85.7%)，亚急性期确诊者4例(11.4%)，慢性期确诊者1例(2.9%)。

11 治疗及转归 规范二联或三联抗菌药物治疗者27例(77.1%)，四联治疗者2例(5.7%)，单一抗生素不规范治疗者6例(17.1%)。35例患者分别应用利福平联合多西环素、利福平联合多西环素及头孢曲松钠、复方磺胺甲基异噁唑联合多西环素及左氧氟沙星、复方磺胺甲基异噁唑联合利福平及左氧氟沙星等多种治疗方案。其中采用利福平600mg ,1次/d,联合多西环素200mg,1次/d,方案最多，有7例(20%)，疗程6～8周。停药1周后再巩固1～2个疗程。该方案平均治疗3d后患者发热等症状明显缓解。24例停药后随访期达3月者，3例单药治疗者疗效不佳或于停药3个月内复发，其余联合治疗者均无复发。尚有11例正在治疗或随访中。个别患者病情严重需要手术治疗。1例先天性心脏病患者并发感染性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全伴赘生物形成，使用四联抗生素基础上行主动脉置换及赘生物清除术。另1例因胸椎病灶严重，行胸椎病灶清理及椎弓根螺钉内固定术。

讨 论

布鲁氏菌病是一种自然疫源性疾病，主要流行于牧区，其它各省也有散发病例，近年全国及陕西省布鲁氏菌病发病率上升[1]，受疫情回升影响，近3年我院收治布鲁氏菌病患者病例数明显增多。

本文数据分析，发现患者有以下流行病学特点：男性发病率明显高于女性；发病年龄以中年患者为主；全年均可发病，春季是发病人数较多季节；农民仍是非牧区主要感染职业人群；养羊是罹患布鲁氏菌病的主要高危因素；在非疫区，主要为非牧区人员患病。

过去典型的波状热及多汗现在已少见，体温正常不能排除布鲁氏菌病。一项关于1028例布鲁氏菌病患者的分析显示，急性期76.9%的布鲁氏菌病患者发热[2]。本文62.9%的患者骨关节痛，其是布鲁氏菌病突出的、特征性的表现。布鲁氏菌病的体征缺乏特异性，以淋巴结肿大者较常见，其次为轻度脾大、肝大。

布鲁氏菌病为革兰氏阴性杆菌感染，血常规白细胞不高，淋巴细胞比例及单核细胞比例升高常见。虽可导致肝脏肿大及肝酶轻中度升高，但出现胆红素升高者很少。降钙素原阳性率很低，不能作为排除布鲁氏菌病的实验室指标；CRP及血沉可非特异性升高。试管凝集试验阳性率高且需时短，推荐作为首选实验室检查。血培养阳性率较低，但对于试管凝集试验阴性者是不可缺少的诊断条件。

布鲁氏菌病临床表现复杂[3]、误诊率高[4-5]，本文35例患者首次就诊确诊者仅3例(8.6%)，为早诊断、减少误诊、误治，规范诊治，临床医生需注意以下几点：①详细询问流行病史，尤其是羊等动物接触史。②突出的骨关节疼痛是相对特异的症状。③详细的体格检查，淋巴结肿大、脾大、关节及椎体压痛等重要体征。④疑似患者尽早行布鲁氏菌试管凝集试验及血培养。⑤联合、足量、早期，至少二联有效药物治疗，个别病情严重者需联合手术治疗。

[1] 王大力，李铁锋，王季秋，等．2009年全国布鲁氏菌病监测结果分析[J]．中国地方病防治杂志，2010，25(6)：419-421．

[2] Buzgan T，Karahocagil MK，Irmak H，etal．Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis：a retrospective evaluation and review of the literature[J]. Int J Infect Dis，2010，14：e469-e478．

[3] 孙丽媛，张志刚，丛 珊，等．270例布病患者人群分布及临床症候群分析[J]．现代预防医学，2010，37(15)：2998-2999．

[4] 于建武，赵勇华，康 鹏，等．布氏菌病86例临床分析[J]．中华传染病杂志，2007，25(4)：223-225．

[5] 董培玲，王冬梅，张 斌，等．布氏杆菌病9例分析[J]．中国误诊学杂志，2010，10(4)：973-974．

(收稿：2014-07-29)

布鲁杆菌病/流行病学 布鲁杆菌病/诊断 布鲁杆菌病/治疗

R516.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.029