胃固有肌层肿瘤内镜下切除术临床评估

陕西省神木县医院内镜中心(神木719300)

贾丽萍 朱明艳△ 李 锐▲

胃固有肌层肿瘤内镜下切除术临床评估

陕西省神木县医院内镜中心(神木719300)

贾丽萍 朱明艳△李 锐▲

目的：探讨以内镜黏膜下剥离术(ESD)为基础的内镜下切除术治疗胃固有肌层肿瘤的疗效和安全性。方法：收集胃固有肌层肿瘤患者105例，65例接受了内镜黏膜下挖除术(ESE)，40例接受了内镜全层切除术(EFR)。结果： ESE组62例完整切除，病灶完整切除率95.4%；3例有残留，追加二次内镜切除；术中穿孔6例，均以钛夹成功缝合；术中2例因严重出血转外科手术(病变已剥离)；ESE、EFR术后迟发出血各2例，均通过内镜下处理及保守治疗恢复。术后病理组织学结果显示平滑肌瘤50例，间质瘤48例，异位胰腺5例，神经鞘瘤2例。101例患者术后均接受了至少36个月的随访，无局部复发或远处转移病例。结论：对于胃固有肌层起源的肿瘤，以ESD为基础的内镜下切除技术是一种安全和有效的治疗方法。

消化道黏膜下肿瘤(Submucosal tumor，SMT)普通内镜及活检难以判断其性质，超声内镜(Endoscopic ultrasonography，EUS)可大致判断病变性质。消化道SMT最常见的类型是胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumor ，GIST)。消化道SMT可供选择的治疗方法有外科开腹或腹腔镜下手术治疗[1]。然而，对于直径2cm以下及高倍显微镜视野下有丝分裂计数小于5的肿瘤，外科手术显得过于侵袭性[2]。近年来，基于内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)为基础的内镜下切除术越来越多地应用于消化道黏膜下肿瘤的治疗，其优势在于微创、不改变消化道结构、一次完整的切除病灶，并可对病灶进行精确的组织学检查，防止局部残留及复发。ESD多用于表浅黏膜下肿瘤的切除，其衍生技术内镜黏膜下挖除术(ESE)及内镜全层切除术也得到临床应用。2010年1月至2012年1月苏州大学附属第一医院、江苏省张家港澳洋医院、陕西省神木县医院三家医院对105例胃固有肌层肿瘤进行了以ESD为基础的内镜下切除治疗，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 收集术前经超声内镜证实来源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤患者共105例，其中男性55例，女性50例，年龄23～78岁(平均52.4岁)，肿瘤直径8～40mm(平均17.6mm)。其中肿瘤位于胃底33例，胃体45 例，胃窦27 例。有5例患者内镜检查前有消化道出血症状，28例患者有腹胀、消化不良等非特异性症状，其余病例无任何症状，病变在体检时偶然发现。腔内生长的65例采用内镜黏膜下挖除术(ESE)，男35例，女30例，年龄23～76岁，肿瘤位于胃底18例，胃体22 例，胃窦25 例，肿瘤大小8～40mm(平均 15.8mm)；侵及浆膜层及腔外生长的40例采用内镜全层切除术(Endoscopic full-thickness resection，EFR)，男20例，女20例，年龄28～78岁，肿瘤位于胃底15例，胃体23 例，胃窦2 例，肿瘤大小12～38mm(平均 19.4mm)。所有患者术前均已排除：①凝血功能异常；②直径大于4cm；③存在内镜检查禁忌证；④EUS显示在切除部位存在大的血管。

2 治疗方法 选用Olympus GIF-H260或Q260型胃镜。所有手术均在全身麻醉气管插管的情况下进行。起源于固有肌浅层且凸向腔内生长的肿瘤采用ESE方法，起源于固有肌深层或侵及浆膜层以及向腔外凸出的肿瘤采用EFR方法。

2.1 ESE具体步骤：使用氩离子凝固术(APC)对病灶边缘进行标记；于标记点外侧黏膜下多点注射含有生理盐水、肾上腺素、靛胭脂的混合溶液(500ml生理盐水+1mg肾上腺素+2ml 0.8%靛胭脂)，每点注射1～2ml；用Hook刀(高频电电切模式30W)沿标记外侧缘3～5mm切开表面黏膜；使用Hook刀或IT刀切开黏膜下层，暴露固有肌层肿瘤后于肿瘤边缘对病变进行完整剥离；有时绝大部分瘤体已被剥离时可采用圈套器于瘤体根部圈套完整切除，以缩短手术时间；在剥离过程中可根据需要反复进行黏膜下注射，同时注意保持肿瘤包膜的完整性；内镜下对剥离后创面出血行APC或热活检钳止血，对于出现的较小穿孔则行内镜下钛夹缝合。

2.2 EFR具体步骤：使用氩离子凝固术(APC)对病灶边缘进行标记；于标记点外侧黏膜下多点注射含有生理盐水、肾上腺素、靛胭脂的混合溶液，每点注射2ml；Hook或IT刀沿病灶边缘标记点切开病变周围黏膜；采用ESD技术沿肿瘤周围分离固有肌层至浆膜层；Hook刀沿肿瘤边缘切开浆膜，造成“主动”穿孔；胃镜直视下应用IT刀或圈套器完整切除包括浆膜在内的肿瘤；在胃镜直视下应用钛夹从创面两侧向中央完整对缝创面。对于缺损较大、不能对缝的创面，采用负压吸引大网膜进入胃腔，以钛夹沿创面边缘夹闭大网膜和胃黏膜。亦可换用双钳道内镜，一个钳道置入尼龙绳圈于胃壁切缘，经另一钳道多枚金属夹夹闭切缘胃壁组织和尼龙绳，最后收紧尼龙绳关闭创面，为“荷包缝合”方法。

3 术后病理学评价 内镜下病灶完整切除是指：组织病理学显示，切除标本侧切缘和基底切缘均无肿瘤累及，如有累及，则病灶残留、为不完整切除。组织学评估是在高倍视野显微镜下检查细胞分型及核分裂相。免疫组化分析CD 117、CD34、平滑肌肌动蛋白SMA和 s-100。平滑肌瘤由少量或中等量梭形细胞构成，核分裂象少见，典型表达结蛋白(desmin)和平滑肌动蛋白(SMA)，而CD34、CD117阴性；s-100、NSE的表达为神经源性肿瘤的特征；间质瘤大部分为梭形细胞肿瘤，组织学形态多样，典型的间质瘤免疫组化为Kit酪氨酸激酶受体阳性，间质瘤恶性程度取决于肿瘤的大小和核分裂相，采用2002年Fletcher等报道的 NIH(美国国立卫生院)会议的分类原则，将间质瘤的恶性程度分为a、b、c、d 4 个等级。

4 术后随访 术后1月、2月、6个月进行三次内镜随访，以了解创面愈合情况，一般口服质子泵抑制剂8周，ESD所造成的溃疡创面基本都能愈合。以后GIST患者每隔6月内镜随访，平滑肌瘤、异位胰腺、神经鞘瘤患者每年内镜随访1次，随访截止2015年1月，随访期3～5年(平均3.9年)。随访方式包括调取超声内镜及普通内镜检查记录和电话随访。随访内容包括黏膜下肿瘤是否完全切除，有无选择其他治疗，病灶有无复发或残留。

结 果

1 手术情况 ESE组中62例肿瘤一次性完整切除，完整切除率95.4%；EFR组40 例均一次性完整切除，完整切除率为100%。ESE组手术成功率96.9%，EFR组100%。病灶直径ESE组8～40mm(平均15.8mm),EFR 组12～38mm(平均19.4mm)。手术时间ESE组25～75min(平均35.9min),EFR组40～100min(平均54.9min)。

2 并发症及处理情况 ESE组中3例(4.6%)有残留，追加二次内镜切除后成功；术中穿孔6例(9.2%)，均以钛夹成功缝合后成功；术中病变剥离后，2例(3.07%)因严重出血影响视野转外科腹腔镜手术；其余63例ESE及所有40例EFR病例在术中创面均有少量出血，出血量5～50ml，经电凝、氩离子凝固和钛夹成功止血；ESE、EFR组中发生术后迟发出血各2例(发生于术后48～96h内)，出血量约100～300ml，经内镜下止血及质子泵抑制剂等治疗停止出血，无1例输血治疗。EFR组4例(10%)出现气腹，在术中或术后使用20ml普通针管在右上腹进行穿刺排气，确认无气体排出时，拔出排气针；术后无一例发生消化道瘘、严重腹腔感染等并发症。术后住院时间ESE组3～8d(平均5d)，EFR组4～12d(平均7d)。

3 术后病理诊断 102例标本侧切缘和基底切缘无肿瘤累及,术后病理组织学结果显示平滑肌瘤50 例(肿瘤大小12～36mm,平均16.3mm)、间质瘤48 例(肿瘤大小8～40mm，平均18.5mm)、异位胰腺5例(肿瘤大小11～23mm，平均15.4mm)、神经鞘瘤2例(肿瘤大小15～21mm，平均18mm)。48例GISTs患者，肿瘤平均大小约18.5mm(8～40mm)，48例核分裂相均<5/50HPF，均为极低/低危险度。所有患者术后均进行随访，术后1月钛夹仍有部分患者残留，术后2月创面基本愈合。105例中有101例术后接受了至少36个月的随访，无局部复发或远处转移病例。

讨 论

上消化道黏膜下肿瘤多在普通内镜检查时被偶然发现，推荐的方案包括内镜及EUS随访[3]。尽管EUS可根据病灶的起源、大小得到较高的诊断正确率，但仍不能区分病灶来源于上皮下组织或间叶组织，也不能区分病灶的良恶性。 胃镜活检及EUS因难以获取病理可能会延误诊断，同时会导致患者巨大的精神压力。此外，由于部分肿瘤尤其是起源于固有肌层的GIST具有潜在恶变倾向，因此有必要尽早明确诊断[4]。中国专家共识意见认为，对大于2cm、病变局限的GIST原则上进行手术治疗[5]。而对于直径小于2cm、病变局限的GIST尚未达成共识：部分医师认为直径小于2cm的GIST很少进一步生长，建议随访观察[6]；另一些医师则认为GIST具有潜在恶性，故不管肿瘤大小均建议切除[7]。以往多采取外科手术或腹腔镜切除治疗。

ESD能够实现黏膜及黏膜下较大病变的一次性大块剥离，并能够提供完整的病理资料，降低局部病变的复发率。而对于固有肌层起源的胃黏膜下肿瘤而言，传统意义上的ESD已不能满足完整切除病变的要求。近几年，基于ESD基础上的ESE、EFR技术正越来越多地应用于胃黏膜下肿瘤的治疗。周平红等[8]报道，对20例胃肠道间质瘤患者进行ESE术，19例得到完整切除，1例因肿瘤残留追加开腹；3例术中穿孔，均予钛夹成功夹闭；无一例并发严重出血。本研究中，65例进行ESE术，62例(95.4%)得到完整切除，3例残留追加第二次内镜下切除；40例行EFR术。

ESE面临的主要并发症是出血和穿孔。来源于胃固有肌层的肿瘤往往血供丰富，有的与固有肌层粘连紧密，在挖除过程中，要充分止血，以免视野模糊难以辨认解剖层面，影响操作及病变的完整切除。本组术中肿瘤剥离后发生2例(3.1%)难以控制的出血，后中转腹腔镜手术。另外，大规模的临床研究表明，ESD术后出血与病变位置、起源、组织学类型及操作时间有关[9]。此外，我们认为使用ESD为基础的ESE技术治疗的胃固有肌层肿瘤其直径不宜超过4cm，因为>4cm的肿瘤穿孔风险更大且可能存在肿瘤残留。本组病例中经ESE切除肿瘤直径8～40mm(平均15.8mm)，术后迟发出血2例(3.1%)，为ESE组中直径最大的2例(36、40mm)，内镜下成功止血。而穿孔的发生主要与病变部位及病变深度有关，同时在电凝止血过程中，避免过分烧灼，以免造成穿孔；一旦发生穿孔，应首选内镜下钛夹缝合。对于剥离过程中发生的穿孔，多为小穿孔，且能够及时发现，只要具备良好的内镜操作经验，一般均可予成功夹闭；结合术后禁食、卧床休息及使用抗生素，保守治疗一般都能成功[10]。本组6例(9.23%)穿孔均发生于胃底，经钛夹成功缝合。ESE治疗胃底固有肌层肿瘤较其他部位难度要大，这是因为胃底操作需要倒转镜身，技术要求高。

对于位置较深、与固有肌层或浆膜层紧密粘连以及向腔外生长的GIST，则可采用EFR技术[11]。EFR是在病灶切除过程中“主动”穿孔，并在病灶切除后再进行消化道壁的修补。周平红等[12]报道，26例黏膜下肿瘤患者行内镜下全层切除术，其完整切除率为100%，无出血、腹膜炎、腹腔脓肿发生。EFR术中一旦发生出血，应立即积极止血，反复生理盐水冲洗创面，明确出血点，可用电刀直接电凝出血点，或热活检钳钳夹出血点电凝止血，必要时可用止血夹夹闭出血点。若操作时间长发生气腹, 则患者腹部膨隆明显, 影响呼吸和循环, 可立即予以20ml普通针管在右上腹壁穿刺放气, 在氧饱和度正常的情况下, 可以边放气边继续手术。本研究EFR组2例(5%,2/40)发生术后迟发出血(术后48～96h内)，内镜止血成功；4例(10%，4/40)出现气腹，排气成功；无一例发生消化道瘘、腹膜炎等。EFR的技术难点在于，消化道壁的修补和防止术后腹膜炎的发生。腹膜炎的发生往往是由于在消化道壁修补未完成前，消化液进入腹腔而造成的。因此充分的EFR术前消化道准备十分重要：术前严格禁食；术中生理盐水反复冲洗消化道壁后应充分将液体吸引干净；主动穿孔后要尽快完成病灶的切除及消化道的修补。目前使用最为广泛的是金属夹缝合术。对于小穿孔使用金属夹即可满意对缝创面，对于较大的穿孔，因金属夹跨度有限，不能一次性将穿孔夹闭，可适当吸引胃内气体，充分缩小穿孔，利用多个金属夹夹闭穿孔，当穿孔过大难以直接用金属夹对缝时，可用网膜修补方法，以负压持续吸引胃内空气直至胃壁外的脂肪组织覆盖住穿孔部位，再用钛夹夹闭，即 “吸引- 夹闭- 缝合”。亦可换用双钳道内镜，一个钳道置入尼龙绳圈于胃壁切缘，经另一钳道多枚金属夹夹闭切缘胃壁组织和尼龙绳，最后收紧尼龙绳关闭创面，为“荷包缝合”方法。该组40例全部成功修补。

胃固有肌层肿瘤的行内镜下切除，能否顺利进行受如下因素：①患者因素，如有无适应证及禁忌证，固有肌层肿瘤的大小；②器械因素，有无充足的内镜治疗附件；③操作者是否熟练掌握ESD及各种内镜下止血、缝合技术。本组研究的局限是：所选择的是最大直径40mm；对于直径大于40mm胃固有肌层肿瘤，内镜切除术是否可行及安全有待更多临床试验进行验证。

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(收稿：2015-04-29)

胃肿瘤/治疗 自然腔道内镜手术 胃镜检查 疗效比较研究

R735.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.035

△通讯作者：江苏省张家港澳洋医院消化科

▲苏州大学附属第一医院