上消化道危险性异物69例临床分析

陕西省人民医院腔镜中心(西安710068)

李 颖 何小勤△ 易 默△ 王 帅

上消化道危险性异物69例临床分析

陕西省人民医院腔镜中心(西安710068)

李 颖 何小勤△易 默△王 帅

目的： 分析上消化道性异物(枣核)的临床特点。方法： 系统回顾性分析胃镜下取出的69例枣核患者临床相关资料。结果：枣核在上消化道异物中的发生率有逐年上升的趋势，40～60 岁中老年女性患者误食枣核最多,占49.27%；食管第一狭窄处为枣核最常见的崁顿部位(78.26%)；端午节前后为误食枣核的高发季节(46.37%)；最常见的并发症为食管黏膜损伤,占78.29%，主动脉食管瘘为最严重的并发症,占2.89%。结论： 枣核为上消化道非常危险的异物，可致患者死亡，预防和尽早就医是关键。

大枣是生活中经常食用的一种营养丰富的干果，随着人们保健和营养价值意识的提高，大枣的食用量也逐年增加，近年来发现误食枣核的患者逐年增加。我科2011年1月至2014年12月间收治69例上消化道异物枣核的患者，其中2例因食管穿孔造成主动脉食管瘘大出血死亡，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 误食枣核患者69例，男18例，女51例，男女之比为1∶2.8，年龄20～84岁，其中<40岁8例(11.59%)，40～60岁34例(49.27%)，>60岁27例(39.13%)。近年来枣核占上消化道异物总数的比例为2011年3例(15%)，2012年10例(31.25%)，2013年16例(43.24%)，2014年40例(68.96%)。端午节前后32例，占近年误食枣核总数46.37%，秋冬季21例(30.43%)，其它16例(23.18%)。

2 临床表现 吞食枣核患者主要表现为吞咽疼痛、吞咽困难、胸骨后不适、拒绝进食或在数小时、数天后出现异物损伤并发症的症状：颈部皮下气肿、胸痛等。69例患者就诊时间4h至3d,均表现为吞咽疼痛、胸骨后不适等症状，且出现不同程度的并发症：其中食管损伤54例(78.26%)，食管穿孔3例(4.34%)，食管主动脉瘘2例(2.89%)，胃黏膜损伤10例(14.49%)，梨状窝损伤1例(1.44%)。2例食管主动脉瘘患者，其中1例最初表现为胸骨后疼痛，3天后出现后背疼痛，发冷发热，测体温37.9℃，白细胞10.2×109/L,中性粒0.816，胃镜发现食管中段枣核崁顿并发穿孔， 即收住入院。入院3d后突然出现胸痛，呕大量鲜血，抢救无效死亡。另1例表现为胸骨后疼痛伴吞咽不畅2天，门诊胃镜发现食管据门齿23cm处枣核崁顿并出现瘘口，化验血像升高，白细胞11.2×109/L,中性粒0.883，大血管CT诊断：主动脉损伤伴破口形成？即收住院。入院后手术行主动脉修补术2次，无效死亡。

3 诊 断 明确吞服异物病史并行辅助检查，常用的检查手段有食管吞钡、X线、CT、胃镜等。对怀疑皮下气肿，纵膈积气，胸腔积液等应警惕食管穿孔的可能。CT诊断食管异物有非常肯定的作用，其定位准确，可判断是否存在穿孔、瘘管、脓肿等。怀疑食管穿孔可行碘油造影，对于考虑出现食管主动脉瘘者，薄层螺旋CT检查是非常好的方法。69例患者均清楚吞服枣核的病史，术前行X线胸腹片明确诊断，再行胃镜下异物取出术。2例食管主动脉瘘患者1例胸部CT发现食管中段管壁增厚，纵膈少量积气。1例大血管CT发现主动脉损伤伴破口形成。

4 治疗方法 所有误食枣核的患者，X线明确异物部位后，常规服用利多卡因胶浆麻醉咽喉部，左侧卧位，选择OlympusGIF-XQ260电子胃镜、用异物钳将崁顿的枣核调整为纵向位后用网篮圈取出。

5 结 果 69例枣核均在胃镜下顺利取出，成功率100%。食管第一狭窄处54例(78.26%)，第二狭窄处3例(4.34%)，第三狭窄处1例(1.44%)，胃10例(14.49%)，梨状窝1例(1.44%)。几乎所有患者均有不同程度的黏膜损伤，其中3例发生食管穿孔，2例食管穿孔合并主动脉食管瘘迟发性大出血死亡，1例穿孔造成食管纵膈瘘，保守治疗后出院。

讨 论

近年来随着大枣食用量的增加，吞食枣核的患者明显增加，从2011年占上消化道异物总数的15%到2014年上升到68.96%，应引起广大群众和医务工作者的重视。误食枣核的高发季节为端午节前后，占46.37%。端午节有吃大枣粽子的习惯，吃粽子时很容易将枣核咽下，2014年6月2例因枣核损伤主动脉死亡的患者都因吃大枣粽子造成。其次为秋冬季，占30.43%。69例误食枣核的患者中以40～60岁的中老年最多，占49.27%，多为女性，与传统异物以老年人高发不同，分析其原因，主要是食大枣及含大枣的食品时注意力不集中，大口进食。女性更喜食大枣，所以造成中老年女性误食枣核高发的结果。

食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成，无浆膜层，管壁较薄，故较易穿孔[1]。发现误食枣核后，关键是尽早就医，尖锐异物在食管内滞留时间过长(超过24h)，会造成食管壁受压，黏膜充血糜烂、穿孔、甚至发生食管气管瘘、食管主动脉瘘的危险[2]。在我院收治的3例食管穿孔的患者中，2例3d后就医，1例2d后就医。其次误食枣核后，应禁食，尤忌食馒头蔬菜等企图将枣核排入胃内，大多数枣核崁顿在食管第一狭窄处，如用食物等外力向下挤压会造成枣核向下运动，如崁顿在食管第二狭窄处，即主动脉弓附近，有造成食管主动脉瘘的危险。2例食管主动脉瘘患者发现误食枣核后，继续进食，超过24h后就诊，才发生死亡的悲剧。如怀疑食管穿孔，应进一步CT检查，如发现沿食管壁或纵膈内的游离气体，应考虑食管穿孔。异物直接刺破主动脉壁者较少见，大多数患者因异物滞留时间过久，食管穿孔继发纵膈感染，主动脉糜烂，最后破裂导致大出血。主动脉大出血是食管异物最危险的并发症，既往几乎无法救治,即使经过积极的手术干预，也仅有极少数患者能够抢救成功。胡鹏等[3]报道中南大学湘雅二医院1986～2011年收治的23例胸段食管异物伴主动脉大出血患者，抢救成功3例，死亡20例。

综上所述，笔者认为预防和尽早就医是关键。误食枣核是完全可以预防的疾病，只要食大枣及含大枣的食品时细嚼慢咽，提高警惕性，就不会将枣核吞下。其次也呼吁食品制造者在制作含大枣的食物如粽子时去掉枣核再包入食品中，也可以减少该病的发生。另外医务工作者及健康教育部门应加大对该病的宣传，以提高对该病的重视，减少悲剧的发生。

[1] 李益农,陆星华.消化内镜学[M].2版.北京：科学出版2004:250-252.

[2] 许建明. 消化系统急难重症病情评估与处理[M].北京：人民卫生出版社，2012：151-155.

[3] 胡 鹏， 李友忠， 汪 芹，等.食管异物致穿孔并发致死性大出血治疗的研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014 ,28(9):597-600.

(收稿：2015-02-11)

异物/治疗 内窥镜检查，消化系统

R459.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.043

△陕西省人民医院消化内二科