手指脱套状离断的再植分析



手指脱套状离断的再植分析

林伟栋, 张全荣, 张志海, 吴柯

(江苏省无锡市手外科医院, 江苏 无锡, 214062)

关键词:手指; 再植; 脱套状撕脱伤

手指脱套性离断伤是临床上较为严重的手外伤之一。由于组织断面不同及软组织的广泛碾挫伤，其再植手术难度较大，早期治疗方式主要为截指术或者腹部带蒂管形皮瓣(皮管)修复术[1]。随着显微外科技术的发展，断指再植的适应证不断拓宽，再植术逐渐成为手指套脱伤治疗的首选术式[2-3]。而如何提高再植成活率，减少术后并发症，最大程度地恢复手功能，仍是手外科一个重要的研究方向[4]。本研究自2010年6月至今，收治手指脱套性离断伤患者26例，取得良好疗效，现总结 如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组26例，男14例，女12例；年龄20～58岁，平均37.2岁。损伤原因均为滚筒碾压伤。离断平面：近节平面17例，近指间关节平面9例。损伤指别：拇指1例，示指7例，中指9例，环指5例，小指4例。均为完全离断。带末节指骨11例，不带指骨15例。受伤时间1～8 h，平均3.7 h。

1.2手术方法

均在臂丛麻醉下行手术，术中用气压止血带，先行彻底清创，注意保护腱周组织，避免损伤指动脉关节支，指深屈肌腱肌腹部抽出者，可予剪除，末节指骨予以短缩，根据指动脉断裂的位置，于脱套组织相应位置掌侧做小切口，将脱套组织原位套入，指端克示针固定，骨质于远指间关节离断者，予远指间关节融合，显微镜下找到断裂撕脱的血管神经并做标记。吻合双侧指动脉，指动脉缺损者可予前臂掌侧浅静脉桥接移植吻合，修复指神经，指神经缺损者可与邻指指神经做端侧吻合或自体神经移植，通血后吻合静脉，掌侧及背侧静脉均予以吻合，静脉缺损者可予前臂浅静脉移植或邻指指背静脉转位吻合。疏松缝合伤口，伤口内置半管引流。近端撕脱皮肤较为表浅处，予以修整为全厚皮片原位回植。

1.3术后处理

术后石膏托固定 2 周后改支具固定。术后显微外科常规治疗 5~7 d，密切观察手指血供情况。4例术后出现动脉危象，其中2例经应用罂粟碱及热盐水热敷后好转，2例经探查并血管移植后缓解，2例出现静脉危象，经指端侧切口放血后1例缓解，1例坏死。

2结果

本组26例，失败2例，存活24例，成活率92.3%。其中6例局部组织坏死，予游离植皮岛状皮瓣修复后伤口愈合。随访20例，随访时间最短3个月，手指外形满意，掌指关节活动度均在0°～90°，指间关节平均50°，远指间关节平均30°。2例出现近指间关节萎缩。按中华医学会手外科学会手功能评定试用标准评定[5]：优11 例，良7例，可2例，优良率90.0%。

3讨论

手指脱套状撕脱性离断伤多为被有间隙的滚筒机器卷入，同时患者回抽患肢引起离断，其特点[6]为离断指体皮肤软组织脱套，挫伤严重，常可见大量点片状瘀癍，严重者常有多发的皮肤挫裂伤。由于组织的抗张力不同，手指双侧指神经常自近端长段抽出，指动脉常于远端长段抽出，且动脉和神经伴有较严重的抽脱伤，尤以神经明显。骨及关节结构、伸屈肌腱较为完整。带末节指骨者，深屈肌腱可由肌腹部抽出。因此，虽然手指脱套状离断再植手术难度较大，但成活后可获得较为满意的外观及功能。本研究认为适应征的选择应有以下2个方面：手指骨及关节结构、伸屈肌腱较为完整；显微镜下可找到可吻合的动静脉。

手指脱套状撕脱性离断伤手术注意事项: ① 切口的选择：由于手指脱套伤皮肤与血管神经的断裂平面不同，常需在脱套组织做切口，以暴露指动脉，而常规侧方纵向切口或指掌侧锯齿切口由于切口较长，对组织循环的破坏较大。本研究采用将脱套组织原位套入后，于指动脉断裂平面处做小切口的方法，可减小创伤并减小对于组织血液循环的破坏，并在伤口闭合时可对血管、神经等重要组织进行良好覆盖。② 血管神经修复：再植成活的关键在于组织血液循环的重新建立[7]。本组病例指动脉均自远端抽出，均采用指动脉端端吻合修复，其中直接吻合21例，前臂掌侧浅静脉移植5例，近指间关节的血液供应主要来自指动脉关节支。本组病例中2例患者脱套断指双侧指动脉关节支破坏后，术后随访发现指间关节出现萎缩，骨质吸收，影响指间关节的功能。因此，术中在清创后应尽量避免破坏指动脉关节支，不可为了动脉能直接吻合而过分游离指动脉破坏关节支，可考虑前臂掌侧浅静脉移植。良好的静脉回流是再植成功的关键，再植术后常由于局部静脉回流障碍造成局部皮肤软组织坏死。研究认为应尽量多吻合静脉，掌侧及背侧静脉均应尽量予以吻合，良好的静脉回流可减少指体肿胀，如伴有静脉缺损，可考虑前臂浅静脉移植或邻指指背静脉转位。③ 伤口的闭合：脱套伤断指通血后由于脱套层间面积大，易造成脱套层间积血，加重组织肿胀，影响静脉回流，可予伤口疏松缝合，并置半管引流[8]。对于近端撕脱皮肤较为表浅处，术后常由于无有效血管通入，出现静脉回流障碍，造成组织坏死，采用撕脱皮肤修整为全厚皮片后原位回植的方法[9-10], 可增加组织成活率。

参考文献

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[3]张荣峰, 张福田, 孙新君, 等, 手指皮肤套状撕脱伤的再植治疗[J] .中华手外科杂志, 2015, 31(4): 311.

[4]胡浩亮, 王晓峰, 陈宏. 拇指脱套状撕脱性离断再植58例临床分析[J].实用手外科杂志, 2008, 22(6): 69.

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[10]程国良, 于文学. 手部皮肤套状撕脱伤治疗商榷[J]. 中华手外科杂志2009, 25(4): 193.

收稿日期:2015-09-10

中图分类号:R 658.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)23-118-02DOI: 10.7619/jcmp.201523041