胸大肌肌皮瓣与前臂皮瓣在舌再造术中的应用

李永平，魏奉才(山东大学口腔医学院，济南500;山东大学齐鲁医院)

胸大肌肌皮瓣与前臂皮瓣在舌再造术中的应用

李永平1，魏奉才2
(1山东大学口腔医学院，济南250012;2山东大学齐鲁医院)

摘要:目的探讨胸大肌肌皮瓣与前臂皮瓣在舌再造术中的应用价值。方法对28例舌癌患者实施根治术加皮瓣转移舌再造术，其中17例2/3～全舌切除者采用胸大肌肌皮瓣，11例1/3～3/4舌切除者采用前臂皮瓣。观察皮瓣成活率与术后并发症的发生情况，术后3、6个月进行疗效指标评分。结果胸大肌组皮瓣成活率为100%，前臂组出现皮瓣坏死1例，皮瓣成活率90.9%。两组术后3个月与术后6个月的疗效指标评分差异无统计学意义。结论胸大肌肌皮瓣与前臂皮瓣在舌再造术中成活率高，并发症发生率低，术后舌功能恢复良好。

关键词:舌缺损;舌再造术;外科皮瓣;胸大肌肌皮瓣;前臂皮瓣;舌癌

舌癌是最常见的口腔恶性肿瘤，舌癌根治术后可造成严重的组织缺损，影响进食、吞咽及言语等功能［1］，严重损害患者心理健康及生活质量。近年来，随着功能外科的发展，临床常应用多种皮瓣对不同程度的舌缺损进行重建，取得较好的疗效。本研究观察了胸大肌肌皮瓣与前臂皮瓣在舌再造术中的应用效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料收集我院2012年1月～2014年1月收治的舌癌患者28例，男19例、女9例，年龄44 ～69岁、平均55岁。均经病理检查确诊，临床分期Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期6例。均未发现远处转移。

1.2皮瓣设计及舌再造术方法术前评估舌缺损情况。全组均行舌癌根治加皮瓣转移舌再造术，对舌切除1/3～3/4者11例采用前臂皮瓣修复术(前臂组)，2/3～全舌切除者17例行胸大肌皮瓣修复术(胸大肌组)［2］。

1.2.1胸大肌肌皮瓣根据舌缺损的大小设计皮瓣大小，沿胸大肌内侧切开向下分离胸大肌，电刀切断胸大肌于肋软骨及肋间肌表面的附着，然后用手指沿胸大肌与胸壁之间向上作钝性分离，暴露深面的胸小肌、胸大肌后方的胸肩峰动脉胸肌支，定位该动脉即定位血管蒂的走行。血管蒂的解剖通常在胸外侧动脉的两侧各保留宽度约2 cm的肌肉，厚度约为全层的一半，在锁骨下方5 cm以内的范围，血管蒂仅包含单纯的血管和筋膜，不含肌纤维，这样使胸大肌皮瓣成为岛状皮瓣，避免血管蒂通过隧道后受压迫。胸大肌皮瓣向上方转移时，以胸肩峰动脉为转折点，血管蒂从锁骨下穿过，将皮瓣缝合于舌部缺损区，并缝合各伤口，胸部供区与颈部均放置负压引流管［3］。

1.2.2前臂皮瓣标记头静脉与桡动脉的走向，以二者中点连线作为皮瓣中线，根据舌缺损的大小设计皮瓣大小及形态。上止血带后，在前臂浅筋膜下进行钝性分离，将桡动脉、桡静脉及皮瓣由远及近翻起，游离桡血管蒂与头静脉，并将其切断、结扎，术中注意保护桡神经浅。完成皮瓣制备后将其转移至舌部缺损区，吻合血管，先静脉后动脉，生理盐水冲洗，保持术野清晰，放置负压引流管。供区采用腹部全厚皮片移植，间断缝合后打包加压包扎［4］。

1.3手术效果评价观察两组皮瓣成活率与术后并发症的发生情况。术后3、6个月复诊，按照舌再造后临床疗效评定指标［5］进行评分。术后外形:由好到差依次分为10分、8分、6分、4分、2分、0分;患者满意度:由满意到不满意分为10分、8分、6分、4分、2分、0分;患者术后工作状况:术后从事更好的工作10分，无变化8分，因手术更换工作6分，因手术从事较差的工作4分，待业2分，失业0分;饮食:不受限制10分，轻度受限制8分，进固体食物时明显受限制6分，精细或流质饮食4分，辅助性流质2分，不能经口腔进食0分;口腔闭合功能:正常闭合10分，睡觉时流涎8分，进食时流涎6分，休息时少量流涎4分，持续流涎2分，无功能0分;张口度:大于三指10分，两指半到三指8分，两指到两指半6分，一指半到两指4分，一指到一指半2分，一指以下0分;口腔容纳水测试:＞50 mL 10分，49.9～40 mL 8分，39.9～30 mL 6分，29.9～20 mL 4分，19.9～10 mL 2分，＜10 mL 0分;咀嚼:正常10分;咀嚼较多食物时困难8分，咀嚼少量食物时困难6分，半固体4分;流质2分，管食或胃管0分;咬合:正常10分，轻度错颌8分，中度错颌6分，明显错颌4分，严重错颌2分，无牙颌0分;语言表达:语音清晰10分，稍有偏差但完全能听懂8分，有偏差但能听懂6分，明显有偏差但仍能听懂4分，谈论已知话题仍能听懂2分，完全无法理解0分;吞咽:正常10分，轻度困难8分，中度困难6分，重度困难4分，误吸2分，严重误吸0分;供区功能障碍:无障碍10分，部分精细动作障碍8分，轻度障碍6分，中度障碍4分，中重度障碍2分，重度障碍0分。

1.4统计学方法采用SAS9.13软件，对两组术后3个月与术后6个月的疗效指标评分行t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1成活率及并发症胸大肌组皮瓣全部成活，成活率为100%;其中1例患者胸部供区出现积液，经换药治疗后伤口痊愈。前臂组皮瓣出现坏死1例，成活率90.9%，余皮瓣未见明显并发症。

2.2术后3、6个月疗效指标评分前臂组1例皮瓣坏死，皮瓣移植手术失败，后取腹部全厚皮片修复舌缺损创面，未纳入疗效指标评分。两组术后6个月的疗效指标评分与术后3个月比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1　胸大肌组与前臂组术后3、6个月疗效指标评分比较(分，±s)

组别　n 术后外形　患者满意度　术后工作状况　饮食　口腔闭合功能　张口度胸大肌组17术后3个月　7.06±1.25　6.82±1.01　7.65±1.46　6.82±1.01　7.29±2.62　7.41±1.54术后6个月　7.29±1.21　7.65±1.46　6.24±1.01　6.71±0.99　7.41±1.70　7.53±1.50前臂组　10术后3个月　7.27±1.35　7.09±1.04　8.00±1.55　6.91±1.38　7.09±2.41　7.45±1.29术后6个月　7.45±1.29　8.00±1.55　6.18±1.06　7.09±1.38　7.27±1.35　7.64±1.21组别　n 口腔容纳水测试　咀嚼功能　咬合　语言表达　吞咽　供区功能障碍胸大肌组17术后3个月　7.18±1.42　6.47±0.87　9.18±1.68　6.82±1.89　7.53±1.67　8.35±1.27术后6个月　7.53±1.50　6.71±1.85　9.77±1.01　6.59±1.79　7.65±1.46　8.47±1.71前臂组　10术后3个月　7.27±1.01　6.91±1.83　9.27±1.77　7.09±2.41　7.09±1.04　8.55±2.76术后6个月　7.45±1.29　6.91±1.83　9.64±1.42　7.09±2.88　7.63±1.21　8.73±2.37

3　讨论

舌再造术的常用修复方法有带蒂肌皮瓣和吻合血管的游离皮瓣，前者包括胸大肌肌皮瓣、颏下岛状瓣、背阔肌皮瓣等，后者包括前臂游离皮瓣、游离股前外侧皮瓣等。胸大肌肌皮瓣目前广泛用于口腔颌面外科，是口腔颌面部恶性肿瘤切除术后即刻修复的重要皮瓣之一［6］。胸大肌肌皮瓣解剖结构恒定，变异性低，血供可靠，成活率高，并发症少;其皮瓣组织量大，可提供足够的组织，消灭死腔，保证舌体外形饱满;其血管肌肉蒂可保护颈部大血管，减轻颈部畸形;其血供丰富，抗感染能力强;无需显微技术，手术操作相对简单，手术时间相对较短。但供区破坏胸壁外形，使乳房变形、乳头移位，女性患者不易接受，且胸部丰满的患者常因皮瓣内的脂肪层较厚、含有乳腺组织而使皮瓣过于臃肿［7］。本研究中，17例患者移植带蒂胸大肌肌皮瓣均全部成活，成活率为100%;其中1例患者出现胸部供区出现积液，经换药治疗后伤口痊愈，皮瓣成活良好。

前臂游离皮瓣具有成功率高、并发症少等特点。前臂游离皮瓣组织相对较薄，柔软，可折叠塑形，血管蒂较长，不存在二次断蒂;修复后的皮瓣表皮在口腔内逐渐呈黏膜化改变，利于恢复舌体的生理功能;如果行神经吻合术，可制成有感觉的皮瓣［8，9］。但该术式对血管要求比较高，不适用于对颌下区血管硬化和受损患者;另外供区不隐蔽，需腹部取皮修复前臂供区，供区失去一条主动脉干;而且该皮瓣的穿支血管变异可能性大，手术难度及手术风险增加，需要显微外科技术，花费时间长［2］。本研究中11例移植前臂皮瓣的患者皮瓣成活10例，成活率90.9%，1例皮瓣坏死，后取全厚皮片修复舌缺损创面，愈合后舌体外形欠佳，吞咽、咀嚼功能尚可。

本研究中17例胸大肌皮瓣及10例前臂皮瓣转移舌再造术成功者，均舌体外形饱满、患者自我满意度较高，术后2～3周患者均能拔除鼻饲管，经口腔进食，经指导锻炼后，吞咽、咀嚼功能可。多数患者语言功能恢复可，言语稍有偏差但基本能听懂。所有患者均无严重的供区功能障碍。

综上所述，采用胸大肌肌皮瓣与前臂皮瓣进行舌再造术均可获得满意效果，胸大肌肌皮瓣组织量大，可提供足够的组织，填塞死腔，保证舌体外形饱满，同时减轻颈部畸形，适用于全舌或近全舌切除后的舌再造;前臂皮瓣皮肤柔软且皮下组织较薄，适用于缺损组织量不大、不需要用大量组织填塞死腔的缺损，适用于半舌切除后的舌再造。两种皮瓣各有其优缺点，临床应根据缺损部位、形态、大小及患者具体情况制定个体化方案，以达到理想的修复效果。

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(收稿日期:2015-03-16)

通信作者:魏奉才

文章编号:1002-266X(2015)18-0085-03

文献标志码:B

中图分类号:R739.86

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.033