术中超声检查在肝胆胰外科中的应用价值

术中超声检查在肝胆胰外科中的应用价值

马莱1, 焦秀萍2, 张淼2, 钱晴3, 薛同敏2

(1. 江苏省高邮市人民医院, 江苏 高邮, 225600; 2. 扬州大学第二临床医学院, 江苏 扬州, 225002;

3. 江苏省扬州市妇幼保健医院, 江苏 扬州, 225001)

关键词:术中超声; 影像学; 手术

术中超声检查(IOUS)于80年代初首先被证明可用于胆道和胰腺手术。此后，Makuuchi等报道在肝脏手术中应用术中超声可清晰显示肝脏肿瘤图像，从而可以安全、有效地进行手术切除。术中超声已在颅脑手术中得到了良好运用。90年代以来，随着腹腔镜的广泛应用和胆道残余结石的发病率较高，术中超声检查对肝胆胰疾病的诊断价值再次引起外科临床医师的关注。目前在临床上被普外科医师所认识并多应用于肝胆胰疾病的术中定位诊断[1]。中国华中科技大学同济医院陈孝平教授在1990年率先开展了“术中B超指导下施行肝切除术”。作者自2007年6月始将术中超声应用于肝胆胰外科疾病的诊治，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2007年6月—2014年8月收治患者340例,其中男162例，女178例，年龄21～83岁，平均46岁。入选标准为已知有肝胆胰外科疾病患者或可疑相关病灶者。

1.2　方法

完善病史采集、体格检查、生化指标、胸部X线拍片、癌胚抗原等常规检查。术前影像学检查包括体外经皮超声(n=340), 核磁共振成像(n=235)及计算机断层扫描(n=216)等各项术前准备后行手术。常规进腹后暴露术野，采用美国GE公司生产的LOGIQ BOOK型手提彩色B超诊断仪，3～5 MHz线振探头，超声探头晶体面与无菌塑料套之间用超声耦合剂介导,用无菌透明塑料薄膜包裹排除探头与薄膜之间的气体后直接置于被观察器官表面进行诊断性检查。

1.3　手术方式

胆囊切除+右肝叶切除、胆囊切除+左肝叶部分切除、胆囊切除+胆总管切开取石并T型管引流术、肝脓肿切开引流术、肝囊肿切开引流/或无水乙醇腔内注射术、肝包虫内囊摘除囊腔引流术、胰岛素细胞瘤切除术、胰腺(胰头、体尾癌)癌根治术。肝肿瘤切除术。全组手术无死亡，术后无遗留病灶，无感染，均痊愈出院。

2结果

经手术、术中超声和病理证实，340例患者中胆囊结石并胆总管结石190例，胆囊结石并局限性肝内胆管结石37例，单纯胆总管结石45例，肝囊肿6例，肝包虫10例，胰岛素细胞瘤3例，胰腺(胰头、体尾癌)癌6例，肝肿瘤20例(原发性肝癌15例，继发性肝癌5例)。肝脓肿23例。

术中超声与术前不同影像学检查结果总体比较表明，术中超声最为敏感和特异。术中超声、体外经皮超声、计算机断层扫描、核磁共振成像的敏感性分别为100%(190/190)、87%(165/190)、88%(101/115)和80%(102/127)；术中超声与核磁共振成像比较差异有统计学意义(P<0.05)，与体外经皮超声、计算机断层扫描比较差异有统计学意义(P<0.01)。上述4种影像学诊断的特异性分别为100%(150/150)、100%(150/150)、93%(94/101)和69%(75/108)，术中超声与核磁共振成像比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。9例患者(3%)术前影像学检查未见可疑结石，经术中超声发现胆总管结石。3例患者(1%)经术中超声检查发现肝内胆管结石。其中1例女性患者(65岁)术前已经CT及MRI诊为右肝肝内胆管结石伴胆管囊性扩张，术中望诊、触诊均未发现病灶，但术中超声清晰显示了其周围血管和胆管结构，从而使扩张的胆管得以顺利切除。2例糖尿病患者伴发肝脓肿术前经CT诊为右肝后叶脓肿，因位置深在，经术中超声准确定位才得以切开引流。经手术、术中超声与术前不同影像学检查结果和病理证实，总体比较表明术中超声对肝胆胰外科疾病的诊断的敏感性、特异性及其准确率分别可达到100%、98%、97%。

3讨论

IOUS可以清楚地显示肝胆胰的各种管道系统、各管道之间的结构关系，病灶的部位及其与血管、胆管、胰管、周围组织之间的关系[2-4]。

本组资料显示术中超声可以全景显示肝脏各个部位的声像特点，杜绝了经腹壁检查时膈顶、膈后等部位的盲区，病变诊断率显著提高，明显减少漏诊率。实时监测可以准确发现结石、囊肿、肿瘤的大小、所在位置、数目，确定病灶的界限，对指导肿瘤的定位，从而使肿瘤得以顺利切除有实际的重要意义。无论是原发或继发性肝肿瘤，IOUS与术前超声检查、CT、CTAP及剖腹探查相比，具有更高的敏感性及特异性，它可比术前检查及剖腹术中直接观察触诊肝脏提供更多有价值的影像信息[5]。IOUS可定位不易触及的肝肿瘤(如肝硬化伴发的小肝癌)，提供病灶与肝内管道结构的准确信息，清晰显示肝内转移灶及血管内癌栓[6]。术中超声尽管可以发现新的隐匿病灶，但很少改变术前的手术访案。术中超声的影像资料有助于分辨肝脏中正常或异常的胆管或血管的解剖结构，确定已知的肿瘤及其他隐匿的肿瘤，尤其是可疑病灶、微小病灶(<2 cm)或术前影像学检查发现、但术中无法扪及的病灶。术中超声对肝脏细小病变显示率高，定位准确，对指导术者正确把握切除范围和界线有实用价值[7]。术中超声可以细致观察肿瘤大小、数目、界限及与周围血管的关系，清晰显示肿瘤周围血管受压、绕行、受侵犯的情况，判断肿块是否侵犯门静脉、肝静脉和下腔静脉等，以便决定是否切除和如何切除；为术者判断病灶能否切除及指导手术操作提供重要的可靠依据[8-11]。避免发生重大的手术并发症。术中超声的另一个重要价值在于可以指导术者进行肝脏的不规则性切除，这对于并发肝硬化的患者来说极其重要，既彻底切除肿瘤又最大限度地保存非瘤组织，避免严重损害肝脏储备功能，同时又为复发病例的再次手术保留条件。

经皮腹腔超声时，由于皮肤、皮下组织、肌肉、肋骨及肠道气体导致的声波衰减和散射，在很大程度上妨碍了理想的超声成像[12]。而且，体外超声需较大的声波以便穿透距离相对较远的腹腔内脏器，因而需要较低频率的探头，而较低频率的探头又会直接影响图像的分辨率和质量。术中B超频率较高，可以避免腹壁厚度、肋骨及胃肠道气体的干扰，克服超声波需穿透腹壁各层才能达到内脏，影响成像质量和不能穿透空腔含气脏器，难以探测胆道下段、胰腺病变的缺陷。图像更为清晰，不存在解剖死角，漏诊率低，在定位诊断，特别是发现较为隐匿的、小的病灶具有明显的优越性。

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通信作者:焦秀萍, E-mail: jiaoxiuping0958@163.com

收稿日期:2015-04-20

中图分类号:R 256.4

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-088-02

DOI:10.7619/jcmp.201519028