外伤性闭合性十二指肠损伤的CT诊断应用

外伤性闭合性十二指肠损伤的CT诊断应用

许绍奇, 赵林芬, 邢菲, 陈天凤

(江苏省常州市武进中医医院 放射科, 江苏 常州, 213161)

关键词:十二指肠损伤; 体层摄影术; X线计算机

本文旨在回顾性分析本院30例十二指肠损伤的CT检查资料，探讨十二指肠损伤CT表现及CT在其诊断及治疗中的临床价值。

1资料与方法

收集本院诊治的30例外伤性十二指肠损伤患者CT资料，其中男23例，女7例，年龄34～85岁，平均40岁。部分患者仅有上腹部腹壁触痛，临床症状及体征无特殊，部分患者有上腹部疼痛、上腹胀痛、呕吐等，有18例出现腹部明显压痛及腹壁肌紧张等临床表现。其中15例患者因车祸伤入院，4例为上腹部拳击伤，8例为上腹部挤压伤，3例为上腹部砸伤。

使用西门子Sensation Somatom Definition AS+ 64排128层螺旋CT机。患者在检查前除去腹部金属物及其他可能影响图像质量的物品。告知患者检查时的呼吸指令，经肘静脉穿刺置入20G留置针。患者仰卧位，平扫范围从膈肌上方至耻骨联合。使用L-F高压注射器，经由肘静脉留置针以3 mL/s的速率注射非离子型对比剂欧苏(300 mgI/mL)60～80 mL。自动跟踪腹主动脉CT值，当CT值达100 Hu时触发扫描，延迟5 s后开始采集增强图像，增强扫描范围同平扫检查。扫描参数：管电压120 kV，管电流140 mA, 球管速度0.3 s/r, 准直64×0.625 mm, 螺距1.2, 图像重建参数：重建算法B 30 f。所有患者行3期增强扫描(动脉期、门脉期、平衡期)。冠状位及矢状位重组，层厚及间距为4 mm。图像质量及诊断结果由2名有经验的医师确认。

2结果

X线检查3例膈下可见游离气体。CT检查30例十二指肠肠壁增厚、水肿，周围均可见渗出性改变，增强表现为损伤部位之肠壁增厚或伴血肿不强化，而正常部位之肠壁强化明显。3例十二指肠周围见积气，3例十二指肠周围血肿，即十二指肠、胰腺周围出现高密度血肿，增强后未见强化。合并其他脏器损伤：13例合并肝脏右叶损伤，10例合并右肾损伤，肝脏及肾脏损伤平扫均呈高低混杂密度影，增强后未见明显强化。1例合并结肠肝曲及肠系膜损伤，表现为结肠肠壁增厚，周围系膜脂肪间隙模糊。10例患者接受手术治疗，余20例接受保守治疗好转后出院。

3讨论

十二指肠是由于腹壁受到突然而剧烈的暴力冲击时，腹内压力急剧增加，幽门管关闭，十二指肠腔内压力增加，从而诱发十二指肠破裂，尤其是十二指肠第2、3段无浆膜层，是最易损伤的部位，占十二指肠损伤的90%以上[1-3]，且位于腹膜外，给诊断带来很大困难，其损伤病程急，发病重，并发症较多，约占腹内脏器损伤的2.5%～5%[4]。其中，车祸伤中方向盘对上腹部的突然撞击，最易造成十二指肠损伤，又称之为“方向盘损伤”，本组资料车祸伤占50%(15/30)，与文献资料一致。或者直接外力作用于右上腹，十二指肠与其后方脊柱相抵，较大的暴力引起肠壁的撕裂。此外，部分患者原有十二指肠疾病，如溃疡，憩室等，在外伤的基础上更容易引起十二指肠的破裂。

闭合性十二指肠损伤的肠内容物多局限于腹膜后，早期腹部体征较轻，缺乏特异性症状和体征，常合并其他脏器损伤，易被其他脏器损伤所掩盖，不易确诊，一旦漏诊，则可能出现严重的并发症，病死率高达20%～30%[5]。十二指肠损伤的预后在很大程度上取决于早期诊断及合理治疗。

很多十二指肠损伤患者早期无特殊不适，或者仅有上腹部轻度压痛等表现，无特殊临床体征，数日后延迟破裂才出现典型的症状和体征，出现腹痛、梗阻及腹膜刺激症状，但也非十二指肠损伤所特有，是腹内脏器损伤的共同表现。对于腹部外伤后出现右上腹或腰背部疼痛，放射至右肩部，大腿内侧。这是由于肠内容物溢出刺激腹膜后睾丸神经和伴随精索动脉的交感神经，可出现睾丸痛和阴茎异常勃起等症状。当直肠窝触及捻发音时，也应怀疑十二指肠损伤的可能。腹腔穿刺和灌洗，在临床广泛应用，是可靠的诊断腹腔脏器损伤的诊断方法。穿刺抽到肠液、胆汁样液体、血液或血性液体表明有腹腔脏器损伤，但也非十二指肠损伤的特征。

常规X线可以发现膈下游离气体，后腹膜气体在常规立卧位腹部平片上不一定能很好显示，本组资料术前X线检查阳性率为10%(3/30)，与文献报道一致，但X线检查缺乏特异性征象，虽然发现腹腔积气也不能直接诊断为十二指肠破裂。口服2%～3%泛影葡胺阳性造影剂可以提高十二指肠破裂的诊断率，可以直接观察到阳性造影剂的外溢，但在明确诊断之前，尽量不要进食，以免加重损伤，加剧炎症的扩散。Ostrovskii等[6-7]一项回顾性研究表明CT诊断率可达到88%。增强CT表现为损伤部位之肠壁增厚或伴血肿不强化，而正常部位之肠壁强化明显，从而表现出十二指肠损伤部位之肠壁丧失正常肠壁在增强CT上的完整性。十二指肠壁间血肿临床比较罕见，多数发生在12岁以下儿童。2级损伤时CT还可呈现明显腹腔游离气体，而胰腺实质强化均匀。3级损伤时CT除显示十二指肠损伤征象外，尚可见胰腺包膜中断，胰腺实质内出现不规则形高密度或混杂密度影。4级损伤时，CT表现为十二指肠损伤征象及胰腺形态完整性完全消失或残缺不全，密度不均。故CT除可明确诊断十二指肠壁损伤外，还能判断是否发生肠穿孔及胰腺及其他脏器受损情况，对于评价十二指肠损伤具有极高的准确性[8]。本组30例患者1级损伤占90%(27/30), 2级损伤占10%(3/30)。十二指肠为腹膜后位器官，十二指肠破裂积气往往积聚于十二指肠周围，后腹膜、肾周，部分合并后腹膜破裂可以出现腹腔内低密度积气，故明确看到破裂口，看到周围气体，周围合并血肿，建议手术治疗。如果仅看到肠壁增厚，水肿，随访观察，水肿消退，周围积液减少，可以保守治疗，避免手术[13-14]。本组3例2级损伤患者均接受手术治疗，7例1级损伤患者保守治疗无效后接受手术治疗，余20例患者均保守治疗。

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收稿日期:2015-03-17

中图分类号:R 573.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-196-02

DOI:10.7619/jcmp.201519075