试述叶天士的辨体施治观

★　郑春素　(福建中医药大学　福州 350108)

试述叶天士的辨体施治观

★郑春素(福建中医药大学福州 350108)

摘要：辨体施治是因人制宜的具体实践，体现“治病求本”的原则。“温热大师”叶天士十分重视辨体施治，在其《温热论》、《临证指南医案》等著作中可窥见一斑，笔者试从叶天士在温热类温病与湿热类温病中对不同体质的患者的辨识与防治，从体质与发病、体质与诱发因素、体质与诊断、体质与防治等方面探讨叶氏的辨体施治观。

关键词：叶天士；体质；辨体施治；学术探讨

体质是人体的客观生命现象，是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出来的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质[1]。体质是影响疾病的发生与转归的重要因素，在某种程度上决定着个体对疾病的易感性。疾病的发生与体质关系密切，通过体质辨识，可以降低疾病发生的危险因素，控制疾病的进展。辨体施治是因人制宜的具体实践，体现“治病求本”的原则。“温热大师”叶天士十分重视辨体施治，在其《温热论》《临证指南医案》等著作中可窥见一斑，笔者试从叶天士在温热类温病与湿热类温病中对不同体质的患者的辨识与防治，探讨叶氏的辨体施治观。

1体质与发病

个体不同，体质也有所差异，如《内经》所说“人之生也，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。叶天士在《临证指南医案》中说到：“平素体质，不可不论”，进一步强调了体质的重要性。病随体异，体质对人体是否发病起着重要作用，如《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易……不相染者，正气存内，邪不可干。”《素问·脉要精微》曰：“察五色，观五脏有余不足，六腑强弱之盛衰……决死生之分。”《灵枢阴阳·二十五人》谓：“审察其形气有余不足……以知逆顺矣。”温病按照病因的性质分为温热类与湿热类两大类，不同体质的人，对温病发为纯热兼湿或纯热具有倾向性。如叶天士在《温热论》中所说:“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。”酒性辛热多湿，所以平素嗜酒，豪饮无度的人，往往损伤脾胃，使脾胃升降失司而致湿浊内蕴。内有里湿，外又复感湿热邪气，内外相合，发为湿热病。可见，湿温的发病与患者里湿素盛的体质息息相关。由此推而广之，凡是饮食不节，过食生冷，肥甘油腻、粘硬的人，一般多见脾胃失调而湿浊内困体质，多发湿热病。湿热病的病变部位，从总体来看虽然多以脾胃为中心，但是由于病人素体阳气盛衰的不同，表现的湿热孰轻孰重又有所差异。胃为阳土，主腐熟水谷，以阳气为用，故阳盛体质的人多呈阳盛胃热，在湿热病中往往以热盛为主而呈现出热重于湿，即叶天士所谓“在阳旺之躯，胃湿恒多”。脾为阴土，主运化水谷与水湿，阴盛体质的人多呈脾阳不足，湿邪停聚，所以在湿热病中往往以湿盛为主而呈现出湿重于热，即叶天士所说的“在阴盛之体，脾湿亦不少”。阴虚体质的人，感邪后更易从热而化，如《临证指南医案》所载：“沈，五六，色苍形瘦，木火体质，身心过动，皆主火化，梁，木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾。”叶氏用“色苍”“木火体质”说明阴虚之人易从热化，发为温热病。

2体质与诱发因素

叶天士不仅重视体质与发病的关系，而且认为临证须掌握影响体质的因素。对阳气亏虚体质的影响因素，叶氏提出有“劳力伤阳”“劳倦伤阳”“劳力动伤阳气”“奔走之劳，最伤阳气”“劳则形体震动，阳气先伤”“劳伤阳气，不肯复元”“理烦治剧，曲运神机，都是伤阳之助”等等。同时，对于病变过程中易导致气、营损伤的因素，叶氏也多有论述。如《临证指南医案》记载：“馆课诵读，动心耗气。凡心营肺卫受伤，上病延中，必渐减食。平昔嗜饮，胃热遗肺。诵读身静心动，最易耗气损营。葛，三八……平昔酒肉助热动风为病，病成反聚于清空之络。医药之治痰治火，直走肠胃，是以久进多投无效。风温化燥。邱，向来阳气不充，得温补每每奏效。近因劳烦，令阳气弛张，致风温过肺卫以扰心营。凡忧愁思虑之内伤不足，必先上损心肺。心主营，肺主卫，二气既亏，不耐烦劳，易于受邪。”以上种种，叶天士论及饮食、劳力、诵读等诸多因素均可影响患者体质。

3体质与诊断

《临证指南医案》曰：“凡论病先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。”强调从体形、面色、舌色、脉象等方面可辨识患者的个体差异。从形体和面色上，叶氏提出“杨，二四，形瘦色苍，体质偏热，而五液不充”，“面色苍者，须要顾其津液”。面色苍者，是素体阴虚火旺的表现。因为阴虚火旺，津亏血涩，所以面色青暗晦滞。除了形体和面色，叶天士亦十分重视舌诊对体质的判断，如《温热论》:“或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌”，“其有虽绛而不鲜，干枯而萎，肾阴涸也，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而搏，其舌色必紫而暗扪之湿。”表明不同体质的人，可通过舌象来判断。舌象的不同，也预示着体质的差异，用药当有所区别，如《温热论》所述：“或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之，或白不燥、或黄白相兼或灰白、不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解里先结者或邪郁未伸或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄、宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏寇橘桔等，是轻苦微辛，俱流动之品可耳。”除了通过舌辨别体质，叶氏也通过脉来辨识，如《临证指南医案》记载：“脉涩，体质阴亏偏热。张，二九，脉小弱，是阳虚体质。素有痰饮，阳气已微。孙，四二，形躯丰溢，脉来微小，乃阳气不足体质。”

4体质与防治

体有所异，治则迥别。治疗湿热类温病，当以清热祛湿为大法，但祛邪必须顾及其虚，要结合患者的体质类型，掌握清热祛湿之法分寸。如体丰面白之人，大多阳气不足，遭受湿邪入侵发为湿热病后，要注意顾护阳气，应用寒凉之品需适可而止，用至邪热渐退，就不可过用，否则可能使湿热病从阴化寒而转为寒湿病，甚至造成邪去阳气衰亡的不良后果，即叶天士所说“面色白者，须要顾其阳气”，“法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃”。在临床治疗中若忽视了阳虚体质，会对疗效产生不良的影响。《临证指南医案》载：“饮酒少谷，中气先虚，酒力温散助热，络血随热气以上沸。血止之后，顿然食减脘痞，显是中气已困败。静坐稍舒，烦言咳急。当以调中为急，若见血见咳，即投寒凉，清阳愈伤，日就败坏矣。虽酒客忌甘，然救其苦寒药伤，勿拘此例。平，酒客脾胃阳微，下午阴气渐漫，脘中微痛，不饥。服苦降重坠辛燥愈加不适者，清阳再受伤触也。宗仲景圣训，以转旋胸次之阳为法。苓桂术甘汤。”后世吴鞠通进一步告诫后人，谓：“此中焦阳气素虚之人，偶感温病，医以辛凉甘寒或苦寒清温热，不知十衰七、八之戒，用药过剂，以致中焦反停寒饮。”对于湿盛体质之人，治疗中不仅要注意防止阳气损伤，同时，叶氏也告诫后人“酒客不喜柔腻”，不可滥用滋腻之品。后世吴鞠通进一步发挥，提出湿温禁润，“润之则病深不解”。

清不应，气分燥也，议清其上。阴虚温邪，甘寒清上。某二八，阴亏，夹受温邪，咳嗽头胀，当以轻药。桑叶、杏仁、川贝、白沙参、生甘草、甜水梨皮。”在清上焦热邪药物中加入甘寒养阴之品，显然是针对阴虚体质的。同样是营分火热壅盛的治疗，若阳虚体质，则虚慎用寒凉药物。如《温热论》所述：“温邪入营，当用清营透热之药，若加烦躁，大便不通，金汁也可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之。”对于阳气不足的老年患者或素体阳虚的患者，可以寒凉之性稍逊的人中黄代寒凉性强的金汁。

为了进一步说明体质因素在治疗中的重要作用，叶氏还列举了误治案例，如《临证指南医案》记载：“陆，阴虚体质，风温咳嗽，苦辛开泄，肺气加病，今舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃津，无以上供，先以甘凉，令其胃喜。仿经义虚则补其母。桑叶、玉竹、生甘草、麦冬、白沙参、蔗浆。”此为阴虚之体而患风温，他医忽视素体因素，给予苦辛开泄，不但疾病未愈，反而耗伤阴液，致使出现一派胃液不足之症。叶氏则注重体质，以甘凉以养胃阴，终得取效。叶天士如此结合患者体质状况确定治疗方法，滋阴而不恋邪，祛邪而不伤正，可谓丝丝入扣。

对于体质的辨识不仅在治疗上有重要意义，而且在预防方面也具有指导作用，如《温热论》所记:“或其人肾水素亏，虽未及下焦……如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”肾水素亏，邪热易于乘虚传入下焦，其治疗非单纯甘寒可奏效，可于“甘寒之中加入咸寒”兼滋肾阴，以杜邪热深入。

综上所述，叶天士在温病的发病、诱发因素、诊断、治疗及预防等方面均体现了辨体施治观。治病贵乎通权达变，体质因素的影响不可忽视，研究体质，可以更加有效和安全地应用所对应的方药，指导合理用方，临床上应予以重视。

参考文献

[1]王琦.中医体质学[M].北京：中国医药科技出版社，1995：331.

Analysis of the View of Ye Tian-shi's Treatment Based on Body Constitution Differentiation

ZHENG Chun-su

FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou350108,China.

Abstract:Distinguishing the body for treating disease is the concrete practicesaccording todifferent persons, which is the principle of embodying "searching for the primary cause of disease in treatment ".YE Tian-shi who is a"Tepid master" paid attention to Distinguishing the body for treating disease in his works of Treatise on Epidemic Febrile Diseasesand Medical Records for Clinical Guidance.The author tries to comply with YE Tian-shi's view points of identification and prevention patient's diseases according to different body constitution with warm disease ,and to discuss the viewpoint of Distinguishing the body for treating disease from the constitution and pathogenesis, constitution and inducing factors, constitution and diagnosis, constitution and prevention and control, etc .

Key words:YE Tian-shi; Body Constitution; Treatment Based on Body Constitution Differentiation; Academic Discussion

收稿日期：(2013-12-26)编辑：李丛

中图分类号：R229

文献标识码：A