PPH联合超声刀部分外痔切除治疗混合痔50例临床疗效分析

王敏　张玉茹　刘连成　任春成　黄斌　张志亮

(北京市二龙路医院外二科　北京　100011)



PPH联合超声刀部分外痔切除治疗混合痔50例临床疗效分析

王敏张玉茹刘连成任春成黄斌张志亮

(北京市二龙路医院外二科北京100011)

[摘要]目的评价吻合器痔上黏膜环切术(PPH)联合超声刀部分外痔切除术治疗混合痔的临床疗效。方法对PPH联合超声刀部分外痔切除治疗混合痔50例患者临床资料作回顾性分析。结果手术时间平均(20.2±4.1)min。术后患者住院时间平均(3±0.5) d。术后第1天疼痛评分平均(1.2±0.2)分；第2天便后疼痛评分平均(4.2±0.3)分；第7天便后疼痛评分平均(1.8±0.2)分；术后一周随访均未见痔核脱出及便血,无肛缘水肿。术后两周随访所有患者便后肛门疼痛均消失，无便血，无便后肛门痔核脱出。随访12~24个月，治愈率100%，均无便后肛门滴血或喷血及痔核脱出复发；无肛门狭窄；无排便失禁；无再次手术史。结论对于混合痔(内痔Ⅲ度、Ⅳ度)可采取PPH加超声刀部分外痔切除术，疗效满意，切实可行。

[关键词]混合痔；PPH；超声刀

吻合器痔上黏膜环切术(Stapling procedure for prolapsed haemorrhoids，PPH)用于治疗Ⅲ期或Ⅳ期内痔，主要是通过环形吻合器切除直肠黏膜组织，减少痔的动静脉血流，同时将内痔组织固定。与传统手术方式相比，术后疼痛较轻，住院时间短，其作用日益得到认可，目前广泛用于痔的手术治疗。但对于伴有较大外痔的患者，PPH手术不能将外痔完全上提固定，术后容易导致痔的复发或脱垂[1]。我院从2013年开始使用PPH术联合超声刀部分外痔切除术(Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy)治疗混合痔(内痔Ⅲ期、Ⅳ期)患者，取得了满意疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2013年1月至2013年6月在我院外二科住院的50例混合痔患者，内痔Ⅲ期34例，内痔Ⅳ期16例，均伴有不同程度的外痔；男23例，女27例，年龄22～77岁，平均46±9.1岁。病程1～20年，平均7±3.2年。全部患者均有便后内痔脱出肛门，可用手回纳或自行还纳；同时伴有不同程度的便血。其中既往痔外剥内扎手术4例，PPH手术1例。术前所有患者均行乙状结肠镜检查，除外肛管狭窄、直肠炎性疾病；无肛周感染性疾病；无重度肝肾功能不全；无凝血功能障碍。手术用器械选用一次性使用管型痔吻合器和Harmonic Focus超声刀。

1.2治疗方法入院后完善辅助检查，术前予以口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，术晨禁食、水，甘油灌肠剂灌肠。

骶管麻醉或全麻，采用左侧卧位，常规消毒肛周皮肤及肛管，铺无菌孔巾。用圆形肛门扩肛器的内芯扩肛，待肛门松弛后，将圆形肛门扩肛器放入肛门，固定扩肛器。在内痔上缘向上1 cm处用2/0可吸收线在直肠黏膜下层环形一周缝荷包。旋入吻合器，收紧荷包线，打结，用穿线器将荷包线从吻合器的线孔中引出。拉住荷包线，悬入吻合器，女性检查阴道后壁，在确保阴道后壁完整的条件下，击发吻合器。观察吻合口，如有出血，用2/0可吸收线“8”字缝合止血。在确保吻合口彻底止血后拆除扩肛器。

再次消毒肛周皮肤，根据肛周及肛管检查情况，将突出的外痔用镊子轻轻牵拉，使外痔伸展呈帐篷状，用超声刀的MAX档，切开外痔皮肤部分，在用MIN档继续切割至齿线，切割时注意识别和保留肌肉组织。再次检查创面出血情况，用超声刀充分止血，肛门放入一根肛管及止血纱布，外盖无菌敷料，术毕。

术后2 h进普食，术后第1 d晚餐后30 min口服通便药，术后第2 d晨起排便，并根据患者的具体排便情况，调整通便药用量，保证每日排便1~2次，伤口换药每日1次。

1.3结果本组50例手术均一次成功，术中超声刀切除部分外痔时无出血，术后肛缘平整，无水肿，无皮赘残留。手术时间(从放PPH手术用扩肛器到术毕放入肛管)平均(20.2±4.1)min。术后疼痛按VRS法(0~10分)评分。术后第1 d疼痛评分平均(1.2±0.2)分；第2 d便后疼痛评分平均(4.2±0.3)分；术后1周便后疼痛评分平均(1.8±0.2)分；术后2周便后疼痛评分均为0分。术后1周内2例便后少量滴血，查体发现外痔切除创面少量渗血，给予压迫止血，创面未再出血。术后1周随访均未见痔核脱出,无肛缘水肿。术后两周随访所有患者均便后肛门疼痛消失，无便血，无创口感染，无便后肛门痔核脱出。1例术后当天出现尿潴留，给予留置导尿2 d。术后患者住院时间平均(3±0.5)d。随访12~24个月，均无便后肛门滴血或喷血及痔核脱出复发；无肛门狭窄；无排便失禁，无再次手术史。

2讨论

内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生。痔的治疗目的是解除症状，手术范围不宜任意扩大，而应尽可能保留痔组织[2]。

疼痛是痔术后普遍关注的问题，因为肛管是非常敏感的区域，有着丰富的神经分布，对手术导致的疼痛非常敏感。广泛的剥离、热损伤会导致局部黏膜缺血坏死、疼痛。结扎痔蒂会牵拉肛门内括约肌，导致术后痉挛性疼痛。因此很多人推荐不用传统结扎痔核的手术方式[3]。另外术后疼痛是导致术后尿潴留、排便困难的主要原因。且传统痔手术后，创面愈合时间长，患者肛门长期处于不健康状态[4]。

PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔的上缘处，环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔向上悬吊。同时由于位于黏膜下层来自直肠的动脉分支被切断，术后能使痔的供血减少，痔核逐渐萎缩，一方面治疗了痔出血和便后脱出，另一方面保留了部分肛管黏膜，在最大程度内保留了肛门的功能。与痔外剥内扎术比较，肛管损伤小，术后肛门疼痛轻。目前PPH治疗Ⅲ期、Ⅳ期内痔效果已被广泛认可，但对于伴有较大外痔的患者，PPH术后部分外痔不能完全回缩入肛管，或容易再次脱出。采用传统外剥内扎术处理外痔部分，无论是机械损伤还是电刀、激光产生的热损伤都会导致术后疼痛和肛管不适，影响术后的恢复[5]。

目前临床广泛应用的处理方式为使用电刀将部分外痔切除，但应用电刀有很多不足之处：电刀热损伤范围广；有电流通过人体，会有局部和远端电灼伤；不能同时切割和封闭血管，封闭血管小且效果不切实；电刀切割组织存在粘刀、碳化和焦痂现象，易再出血；同时有大量烟雾，视野不清晰[5~7]。

我院在2013年开始应用超声刀进行超声刀痔切除术。相对电刀，超声刀组织损伤小；没有电流通过人体，安全可靠；手术部位不受限制；能同时切割组织和封闭血管； 无粘刀、碳化、焦痂；视野清晰无烟雾。超声刀工作原理为：刀头以一定的谐振频率进行高频振动，使组织内的水汽化，蛋白质氢键断裂、变性，细胞崩解，组织即被切开和凝固，可在组织分离、切割的同时凝血止血，超声刀具有精度高、出血少、无灼伤、术后恢复快等优点[8]。许多文献报道了超声刀用于痔手术的优点：超声刀痔切除能够减少出血、缩短手术时间，能在较低的温度下使组织凝固封闭血管，减少周围组织热损伤[9]。无碳化和焦痂，利于伤口愈合，减轻热损伤，没有电流通过患者，减轻术后疼痛[10]。

我们研究发现，50例混合痔患者在PPH手术基础上，给予超声刀部分外痔切除术，术后肛缘平整、且无一例肛缘术后水肿发生，减轻了因应用电刀而产生的肛缘局部热损伤，减轻了术后疼痛，避免了因脱痂而产生的局部创面再次出血。与传统痔外剥内扎术相比，PPH联合超声刀部分外痔切除术治疗混合痔(内痔Ⅲ期、Ⅳ期)，肛门损伤小、患者术后肛门疼痛轻、平均住院时间短。

因此，对于混合痔(内痔Ⅲ期、Ⅳ期)的患者，PPH术联合超声刀部分外痔切除术，可以明显减轻术后疼痛、缩短住院时间、并发症少，能够有效减少PPH术后外痔回缩不佳导致的复发或脱垂。该手术方法安全，有效，术后疼痛轻，并发症少，远期疗效肯定，值得推广。

参考文献

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Clinical curative effect of PPH combined harmonic scalpel of partial external hemorrhoidectomy in treating mixed hemorrhoid: an analysis of 50 cases

Wang Min,Zhang Yuru,Liu Liancheng,et al.(Beijing Erlonglu Hospital 100011)

[Abstract]Objective The prevalence of symptomatic hemorrhoidal disease is a common disease that usually needs surgery for treatment. Although conservative treatment is often enough for early stages，late stage disease usually needs surgical treatment. The most common and effective approaches used for conventional surgical treatment are harmonic scalpel (HS) and procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH). We aimed to use the HS and PPH device for hemorrhoidectomy in Grade Ⅲ and Grade Ⅳ hemorrhoids and evaluate our results. Methods Enrolled participants into the study were 50 patients who were operated for symptomatic Grade Ⅲ and Grade Ⅳ hemorrhoids. The present review focused on operating time，postoperative pain，length of hospital stay，and postoperative complications. Results The mean ages of patients were 46±9.1 (22~77) years. The mean operating time was 20.2±4.1 minutes. The average postoperative stay was 3±0.5 days. The VRS pain scores on postoperative Day 1, Day 2, Day 7, and Day 14 were 1.2±0.2, 4.2±0.3, 1.8±0.2, and 0, respectively. During the 12 to 24 months’ follow-up，there was no recurrence in terms of bleeding, prolapse, anal abscess, anal stenosis and anal incontinence. Conclusion Surgical treatment of HS and PPH for hemorrhoidectomy in Grade Ⅲ and Grade Ⅳ hemorrhoids is effective , which is worthy to be generalized.

[Key words]Hemorrhoids；PPH；Harmonic scalpel

[收稿日期：2015-04-15]

[中图分类号]R657.1

[文献标志码]A

[文章编号]1009-8771(2015)03-0195-03