挥鞭样损伤研究进展

邱皓，栾富钧，曹春风，卢旻鹏

（重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆 402160）

挥鞭样损伤研究进展

邱皓，栾富钧，曹春风，卢旻鹏

（重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆 402160）

挥鞭样损伤；颈椎；脊髓损伤；治疗

挥鞭样损伤（whiplash injury）是指一种能量的加减速机制转移到脊柱，由头部结构位置的快速变化所形成的能量转移到颈椎引起的，最常见于汽车追尾事故中。能量转移可能导致骨质或软组织损伤，也有可能导致各种各样的临床表现，被统称为“挥鞭样损伤相关疾病”（whiplash-associated disorders，WAD）［1，2］。随着现在人们生活水平不断提高，汽车已成为必不可少的交通工具，随之而来的交通事故也越来越多，挥鞭样损伤的发生率也呈逐年增加的趋势。由于挥鞭样损伤的相关报道相对较少，人们对挥鞭样损伤的认识也不够深刻［3］。本文就挥鞭样损伤的最新研究概况作一综述。

1　发生机制

目前关于挥鞭样损伤的致病机制仍有争议，但较多学者认为其致病机制与以下几方面相关。

1.1颈椎关节突关节

颈椎关节突关节囊韧带在尾端冲击时发生的联合剪切力，弯曲和压缩负荷平面下容易受到损伤。颈椎关节突关节囊韧带损伤的时候，改变了囊韧带的胶原纤维结构排列，因此关节囊韧带的损伤是不可恢复应变的［4，5］。由于关节面的压缩和关节突囊韧带的拉伸，关节突关节在挥鞭样损伤时有损伤的危险。很多学者都支持“引起挥鞭样损伤患者颈痛症状的常见原因是颈椎关节突关节和关节囊韧带损伤”这一观点。

1.2颈部韧带

研究结果表明，挥鞭样损伤患者的症状与韧带结构异常相关，特别是翼状韧带和横韧带。挥鞭样损伤患者在碰撞的瞬间被迫使他们的头部/颈部转向另一侧，往往伴有翼状韧带和横韧带的损伤［1］。在高分辨率MRI上还可以见到挥鞭样损伤可引起覆膜和后路寰枕膜的损伤，而覆膜在维持上颈椎稳定性中具有很重要的作用［6］。而在体内或体外实验都已经证实，挥鞭样损伤患者所造成的前纵韧带损伤会导致颈椎的长期不稳定［7］。因此推测挥鞭样损伤的患者会造成颈椎失稳。

1.3颈部肌肉

挥鞭样损伤时容易导致颈部肌肉的损伤，也常常因此导致颈部疼痛［2］。Ettlin等［8］认为头半棘肌在头部过伸过屈过程中更易受到损伤。等［9］认为肌肉萎缩导致从位于肌肉内的本体感受器减少，是引起颈部疼痛的原因。

1.4颞下颌关节

颈部功能是颌下自然行为的一个组成部分，颈部损伤可以影响下颌功能因此打扰饮食行为。研究数据表明，伴有颞下颌关节紊乱的病人挥鞭伤的患病率比正常人要高。另外，和仅有颞下颌关节紊乱的病人相比，伴有挥鞭样损伤的颞下颌关节紊乱病人更易出现颈痛和更严重的颈部功能障碍［10］。Salé等［11］进行了一项15年的前瞻性研究，也发现有挥鞭样损伤的病人发生颞下颌关节紊乱的概率（44%）明显高于正常人（20%）。这说明颞下颌关节紊乱可能是发生挥鞭样损伤的一个重要机制。

据相关文献报道，挥鞭样损伤的机制还与颈椎椎间盘、感觉运动系统、背根神经节、下丘脑-垂体-肾上腺轴、局部神经损伤、细胞因子/趋化因子等有关［1］。目前关于挥鞭样损伤的发病机制尚有争议，有待进一步研究。

2　临床表现

挥鞭样损伤患者一般在伤后6小时内出现临床症状，但也有少数人在伤后症状轻微，而在几天后逐渐加重。挥鞭伤的临床特点是主诉多，体征少。

2.1颈肩痛

挥鞭样损伤患者临床上主要以颈肩痛为最常见的主诉。而颈后区钝痛为颈痛的典型表现，患者出现颈部活动受限，活动颈部时感疼痛加重。颈部疼痛还可以引起头部、肩部、上臂、肩胛区等处疼痛，有学者认为这种类型的疼痛性质跟牵涉痛相同，但未得到进一步证实。多数患者在颈痛之后还会出现颈部的肌肉痉挛，这一现象跟胸锁乳突肌、颈长肌、斜角肌等肌肉的撕裂、撕脱损伤有关，多在7～14 d内缓解。颈椎关节突关节及关节囊韧带损伤、颈椎骨折、颈椎椎间盘损伤也是导致挥鞭样损伤患者颈痛的重要原因。

2.2头痛

在挥鞭样损伤患者常见的临床表现中，头痛是仅次于颈肩痛的常见症状。主要以枕部或枕下疼痛为最突出表现，头痛还可以引起头顶部、颞部、眼眶等部位疼痛。有学者认为此类疼痛的性质与颈性头痛相同，认为引起头痛的原因可能与肌肉和筋膜损伤、脑的震荡性损伤、寰枢关节损伤、关节突关节损伤有关，其中肌肉和筋膜损伤可能为最常见原因。涉及的肌肉损伤可能为斜方肌、头半棘肌、颈半棘肌等。

2.3腰背痛

挥鞭样损伤患者在伤后第一个月出现肩胛区或腰背部头痛的概率约为20%～35%。有学者认为这与肌筋膜损伤、胸椎及腰椎椎间盘或椎体损伤有关，一般认为多为肌筋膜损伤所致。据相关文献报道，虽然挥鞭样损伤患者会出现腰背痛症状，但现在一般人群中腰背痛的流行率较高，而关于挥鞭样损伤引起腰背痛的原因及机制仍缺乏相关研究，目前暂无足够的证据支持腰背痛为挥鞭样损伤所致。

2.4上肢放射痛

挥鞭样损伤时较容易出现上肢放射痛，有时还伴有麻木症状。神经根受压导致的上肢症状为根性痛，挥鞭样损伤时的上肢症状与之不同，大部分患者查体时在肩胛骨周围一般都有明确的压痛点，但却很少引起反射改变及感觉、运动功能障碍等。

2.5颞下颌关节功能障碍

挥鞭样损伤患者有时会出现颞下颌关节功能障碍，以颞下颌关节区的疼痛为主要表现，呈持续性疼痛，寒冷及用力可使疼痛加重。疼痛还可向额颞部放射，也可引起头痛。

2.6其他

其他的症状还有头晕、斜颈、前胸痛、吞咽困难、视力障碍、颅神经损伤、认知及心理异常、以及自主神经系统损害等。

3　影像学诊断

3.1X线平片

X线平片对挥鞭样损伤患者颈椎骨性改变的显像较好，主要表现为椎体或附件骨折、脱位、椎间隙前后不等、颈椎生理弧度异常等［12］。但X线片对挥鞭样损伤的诊断价值不大，多数患者检查时常呈阴性［13］。

3.2CT检查

CT检查对椎管退变等显示较好，但在软组织及脊髓损伤方面的应用较局限。而挥鞭样损伤时主要以软组织损伤为主要表现，所以CT对其诊断价值仍然有限。一般认为仅适用于部分Ⅲ、Ⅳ级损伤的患者［12］。

3.3MRI检查

众所周知，在诊断软组织损伤方面，MRI是最为敏感的方法，对其细微的病理改变都可显示［14］。而在诊断骨损伤方面，MRI也有一定的价值。李开成等［15］对30例手术治疗的挥鞭样损伤患者MRI表现进行回顾性分析，认为颈椎挥鞭样损伤在MRI上的软组织损伤表现有椎前筋膜出血水肿、前纵韧带断裂、椎间盘损伤及脊髓水肿出血等。而骨损伤主要表现为椎体前缘骨折、附件断裂骨折、颈椎骨挫伤及颈椎位移等。有学者认为挥鞭样损伤时可引起多个韧带受损，其中以翼状韧带及横韧带常见，所以目前对颈部韧带的MRI研究主要在翼状韧带及横韧带方面。而Vetti等［16］研究发现在受伤初期及伤后12个月的MRI表现中，挥鞭样损伤患者和非创伤颈痛患者的翼状韧带及横韧带没有明显变化。Myran等［17］研究也得到相似的结果。Kongsted等［18］研究发现，在对213例挥鞭样损伤的患者进行伤后急性期及3个月的常规MRI检查时，几乎所有受检者均有椎间盘损伤，其发生率高达100%。Stemper等［7］研究发现挥鞭样损伤时易导致前纵韧带断裂，其中颈5/颈6平面的发生率最高。由此可见，挥鞭样损伤时骨组织损伤的发生率远远低于软组织损伤。

4　治疗

对挥鞭样损伤的治疗包括手术治疗和保守治疗。李伟嘉等［19］通过对122例中老年颈椎挥鞭样损伤患者进行手术与保守治疗对比分析，结果显示早期手术治疗可防止或减少脊髓继发性损害。陈森等［20］通过对36例颈椎挥鞭样损伤患者进行手术与保守治疗对比分析，结果显示手术病例要明显优于非手术病例。手术治疗可选择颈前路手术、颈后路手术和颈前后路联合手术，有学者认为前路钢板固定能够更有效维持颈椎的稳定性，前后路减压是一种有效的手术治疗方式。但还有学者认为通过保守治疗也可获得良好的治疗效果。保守治疗方法包括颅骨牵引，颈托固定，枕颌带牵引以及使用脱水剂、大剂量甲基强的松龙冲击治疗等。目前关于颈椎挥鞭样损伤的治疗还缺乏统一的标准，但大多数学者更偏向于早期手术治疗。笔者认为，对于MRI显示颈髓以水肿为主且临床表现较轻者采取保守治疗，在急性期应用颈领局部制动，同时予以镇痛、缓解脊髓水肿、肌肉松弛等对症支持治疗，可获得较为满意的预后。热疗、冷疗或高频电磁治疗对于缓解疼痛症状也有一定的帮助。对于MRI显示脊髓受压，颈髓出血，肿胀明显并且临床表现较重者，应选择手术治疗，其中以颈前路手术为首选。若经保守治疗无明显效果且症状有加重趋势者应积极手术治疗。

5　总结

目前关于挥鞭样损伤的相关文献报道较少，特别是关于挥鞭样损伤的致病机制还缺乏研究，但较多学者认为其致病机制与颈椎关节突关节，颈部肌肉等关系较为密切，但目前尚未达成统一。关于挥鞭样损伤后的临床表现，目前大多数学者认为主要以颈肩痛为最突出症状，其次为头痛，但不同的患者还会伴有其他如颞下颌关节紊乱、上肢放射痛、认知异常等。挥鞭样损伤主要以导致骨或软组织损伤为主要特征，而软组织损伤的发生率远高于骨组织损伤，在MRI问世之前，由于X线片及CT对诊断软组织损伤的价值极其有限，所以挥鞭样损伤常被误诊或漏诊；MRI问世后，挥鞭样损伤时引起的软组织改变能很好的显示，这在提高对挥鞭样损伤的认识及诊断方面取得了较大的进步，但目前关于挥鞭样损伤的MRI表现尚缺乏足够的认识，因此挥鞭样损伤的MRI表现在未来值得进一步研究。而对于挥鞭样损伤的治疗，由于过去诊疗技术局限，相对偏向于保守治疗，但由于病理解剖学研究的进展及MRI的应用，现在大多数学者更偏向于手术治疗，其中以颈前路手术为首选。手术可彻底解除脊髓压迫，减轻脊髓水肿，防止脊髓继发性损害，还可以重建颈椎的稳定性。颈椎挥鞭样损伤时可导致椎间盘损伤，而纤维环损伤后愈合缓慢，这可能是导致远期椎间盘突出的直接成因，有学者认为手术治疗可阻断其相应的后期继发改变。综上所述，笔者认为目前关于挥鞭样损伤的致病机制及影像学表现不够明确，而影像学表现对其诊断及其治疗具有指导作用，因此挥鞭样损伤的影像学表现特别是MRI表现值得更深一步的研究。

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A

1005-7234（2015）06-0508-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.003

2015-05-12；

2015-07-12

重庆市卫生和计划生育委员会资助项目（编号：2011-2-287）

邱皓（1991-），男，重庆籍，在读硕士研究生

研究方向：脊柱外科

卢旻鹏

电话：13637813607

电子信箱：luminpeng@126.com