卵巢过度刺激综合征合并宫内外同时妊娠患者的护理

曾 琴，徐如意

（永康市妇幼保健院 妇科病区，浙江 永康321300）

卵巢过度刺激综合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）是辅助生殖技术诱发排卵过程中常见的并发症，它是由于卵巢对促性腺激素的刺激产生过度反应，从而生成多个卵泡，发育并分泌过多雌激素，引起卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加、体液积聚于组织间隙，导致腹水、胸水，伴全身或局部水肿，严重者导致电解质紊乱、肝肾功能损害，甚至危及生命［1］。宫内外同时妊娠（heterotopic prenancy，HP）指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在，极罕见，但辅助生殖技术之开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高（约1%）［2］。OHSS和异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是辅助生殖技术的两种常见并发症，两者同时存在时EP的观察与诊断受到影响，极易误诊或延误诊断，也会对宫内妊娠及孕妇生命产生严重威胁。作为临床一线护士，与患者密切接触，及早发现EP，尽早采取安全有效的治疗护理手段至关重要。现将我院收治的6例OHSS合并HP患者病情观察及护理方法报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年5月至2014年7月在我院治疗的6例OHSS合并HP患者，年龄25～35岁，中位年龄30岁，初产妇1例，经产妇5例，1例为服用促排卵药物后发生，余5例均为接受胚胎移植术后发生。

1.2 治疗及结果 1例初步诊断为先兆流产，入院后结合患者腹胀及B超结果提示中度卵巢过度刺激综合征，予低分子右旋糖酐、白蛋白、黄体酮支持治疗，记24h尿量，测体重腹围，入院第5天因异位妊娠破裂行经腹右输卵管切除术，术中见盆腔积血约2000ml，术中及术后予输浓缩红细胞悬液3U，术后腹壁切口愈合好，予宫内妊娠10＋6周出院。另5例初步诊断早孕、卵巢过度刺激综合征，入院后经病情观察、动态监测血β－HCG及复查阴道B超发现异位妊娠，遂急诊行腹腔镜下患侧输卵管切除术。6例患者均经病理证实为输卵管异位妊娠，术后均恢复良好，宫内保胎成功。

2 护理

2.1 心理护理 HP的诊断比较困难。国内外的多数文献［3－6］是个案报道，患者停经天数从6～12周不等，年龄范围17～40岁，有初产妇，也有经产妇，除了少数患者是自然受孕，多数报道的患者是通过辅助生殖技术受孕。本文6例患者停经天数6～10周，年龄25～35岁，初产妇1例，经产妇5例，其中5例为接受胚胎移植术后不孕症的患者。不孕症患者常因年龄较大、家庭和婚姻关系的危机感、社会支持水平的降低、生育压力水平的升高和受到歧视等易产生焦虑、抑郁情绪［7］；再加上高额的医疗费用，经济负担重，家属对妊娠的高度期望，担心自己和胎儿的安危，怕异位妊娠破裂大出血及手术刺激致胎儿流产，故易产生恐惧心理。研究［8］证明通过医护人员系统地对患者进行健康教育，患者对疾病的知识有所了解，恐惧或焦虑会逐渐减轻，能正确面对现实，树立患者战胜疾病的信心。因此，责任护士要掌握患者的心理，加强健康教育，用语言、表情、态度和行为影响并改变患者和家属的心理状态；同时，向患者介绍动态监测血β－HCG、阴道超声、腹部B超等对OHSS患者早期发现EP的重要性，以及阴道超声检查的配合。本组2例患者及家属认为阴道超声检查的不适会导致患者流产，故起初并不配合，经过讲解阴道超声是发现EP的首选方法［9］，而且检查本身对胎儿是十分安全后，患者及家属均表示接受，从而没有延误EP诊断。通过讲解OHSS和异位妊娠EP发生的机制和特点，介绍成功案例，安慰鼓励患者正视现状，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.2 OHSS的护理 告知患者需卧床休息，活动时动作缓慢，避免突然增加腹压的动作及突然转身，以免增大的卵巢发生破裂或扭转［10］。如腹痛突然加剧，应怀疑卵巢发生破裂或扭转。每日晨监测空腹体重、腹围、记录24h出入量，注意腹痛的部位及伴随症状，尽量减少不必要的腹部检查，禁止腹部受压。病情许可时鼓励患者进食，少量多餐，宜高蛋白、易消化、富含维生素食物。OHSS患者会出现低蛋白血症，导致全身出现水肿、抵抗力下降、皮肤易破损及感染。应保持床铺和室内卫生整洁，勤换衣裤，避免感染。合理安排输液顺序，注意静脉滴注速度，宜缓慢。在补充血容量过程中，先输入晶体溶液、胶体溶液和白蛋白，后用低分子右旋糖酐，以纠正低蛋白血症、低血容量症状，维持血液循环及预防血栓形成。输白蛋白时应缓慢输注，以每分钟20～30滴为宜；输低分子右旋糖酐时注意加强巡视，以防变态反应发生。本文6例患者均未发生输液不良反应，出院时体重明显下降（平均减少3kg）、腹围轻度下降（平均减少1.5cm）。

2.3 输卵管切除术的护理

2.3.1 严密观察病情变化 EP是妇产科常见病，而HP是临床中少见的病症。目前由于HCG以及孕酮的定期监测，使宫外孕能在早期就得到诊断和处理，因此以失血性休克急诊手术的发生率明显下降，如后5例患者均在EP未破裂前得到了确诊及治疗。但是由于HP的临床表现很不典型，50%没有阴道流血，且用于早期诊断的连续定量检测HCG并不能提高其诊断准确性，这就使得复合妊娠的诊断易延误［11］。同时，OHSS患者增大的卵巢、囊泡容易掩盖EP病灶，以后随着胚胎的长大可造成腹腔内出血，甚至因失血性休克而危及到孕妇的生命。如第1例患者住院连续定量检测β－HCG及第1、第4天超声检查均未发现EP，至第5天患者突发下腹部撕裂样痛，伴肛门坠胀感、血压降低、心率加快、血红蛋白急剧下降及其他妇科相关症状时，才考虑EP破裂致内出血，后经手术证实。该病例提示我们，对OHSS合并 HP患者，不仅要密切监测血象、β－HCG、电解质、雌激素的变化，关注阴道超声或腹部B超的结果，还要重视患者的主诉，有无腹痛腹胀加剧、是否伴肛门坠胀感，有无头晕、晕厥、胸闷、心悸，密切观察患者的神志、意识、瞳孔的大小、面色，监测血压（与基础血压对比）有无下降、脉搏有无细数、心率是否加快、呼吸是否急促及体温等变化，注意观察皮肤黏膜色泽、弹性、有无出血点，腹痛的部位、性质、持续的时间，阴道有无肉样组织排出，准确评估阴道出血量，同时监测空腹体重、腹围、记录24h出入量，从而警惕EP的破裂或卵巢囊肿蒂扭转、破裂引起的内出血或休克，为早期诊断HP提供可靠证据。

2.3.2 向患者介绍手术治疗的必要性及重要性对于HP患者，一旦确诊，治疗方案的选择应根据妊娠周数及患者是否要求保留宫内妊娠等因素综合考虑。本文6例患者均要求保留宫内妊娠，故均选择了手术治疗的方法。异位妊娠的治疗可选择开腹手术及腹腔镜下手术两种方式，开腹手术适用于宫内妊娠合并异位妊娠破裂大出血、失血性休克等情况，以期迅速抢救生命。本组第1例患者就是因异位妊娠破裂大出血行开腹手术。目前大多数观点表明，腹腔镜在妊娠各时期的应用均是安全的［12］。由于其诊断异位妊娠准确性可达99%，又是诊断异位妊娠的金标准，妊娠期使用安全，兼诊断与治疗于一体，操作时对宫内妊娠影响小，所以对于要求保留宫内妊娠者，可首选腹腔镜。本组另5例患者就是采用腹腔镜手术治疗，通过介绍手术的必要性及重要性，患者及家属都能迅速配合术前检查及手术治疗，从而获得及时救治。

2.3.3 做好抢救及手术准备 EP是妇科常见急腹症之一，严重者导致失血性休克，术前若患者突然出现下腹部撕裂样痛［13］，应给予重视，并迅速做好抢救及手术准备，才能为患者及宫内胎儿赢得生命。本组6例患者经监测生命体征、开放静脉通路、快速补液、抽血交叉做好输血准备、吸氧、备皮、导尿、予青霉素皮试、配合医生进行后穹窿穿刺术，同时争分夺秒地做好其他术前准备，使手术得以尽快实施，保证了孕妇的生命安全，减少了疾病对胎儿的危害，从而使患者得以继续妊娠。

2.3.4 术后护理 除了按异位妊娠术后护理常规护理，此类患者还要注意安胎护理。嘱患者卧床休息，禁性生活，保持外阴清洁干燥，避免增大腹压的动作，保持大便通畅。严密观察腹痛、阴道出血及阴道排出物情况，及时掌握患者是否流产［14］。区分是创面痛还是子宫收缩痛，创面痛多为持续性，子宫收缩痛为阵发性。遵医嘱肌内注射黄体酮，口服戊酸雌二醇片，间隔2～3d抽血做HCG检查及盆腔B超检查，了解胚胎发育情况。本文有2例患者因手术刺激引起阴道流血，经保胎治疗后出血停止。6例患者出院时均保胎成功。

2.4 出院指导 应注意劳逸结合，避免重体力活动，保持心情愉快，保证睡眠，加强营养，提高抵抗力；遵医嘱继续相关治疗；注意体重，腹围变化，注意腹痛、腹胀、阴道流血及流液情况；注意卫生，勤换内衣，指导患者养成良好的生活习惯，防止发生盆腔炎性疾病，术后定期复查血HCG值、B超及妇科检查。

3 小结

随着辅助生殖技术的开展及促排卵药物的应用，使OHSS、卵巢扭转、卵巢破裂、HP等并发症的发生率在逐步提高，这些并发症的临床表现没有特异性，易与EP混淆，如果几种并发症同时存在，更增加了诊断的复杂性。因此，临床上要注意鉴别，及早发现EP。除了做好日常护理工作，要对患者进行疾病相关知识指导，进行有效的心理护理，以减轻患者的心理压力；及时监测患者的生命体征、意识、面色、腹围、体重、尿量的细微变化，关注相关辅助检查结果，重视患者的主诉。一旦发生EP破裂，要立即配合医生进行抗休克治疗，同时迅速完善术前准备，从而挽救患者的生命及保障胎儿的安全。

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