急诊标准操作规范救护模式在群体伤病员院内救治中的应用

寿宇雁，王惠芬，唐 军

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 急诊科，上海200011；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院 护理部）

随着社会进步与经济发展，城市突发公共事件的发生率也逐年增多［1］，由此产生的群体伤现象已越来越引起人们的重视。虽然各级医院陆续建立了突发公共事件群体伤病员的应急抢救预案［2］，但由于群体伤的复杂性往往超出救护机构正常的急救处置能力，使得医院的卫生资源无法满足成批突发伤病员的急救需要，容易出现组织协调性差、应对不及时等各种忙乱现象，甚至影响其他常规医疗工作。因此，如何积极有效救护突发公共事件中的群体伤病员、提升医院整体急救应对能力已成为重要的急诊研究课题。我院急诊科结合医院实际情况，依据ISO9000国际标准，并借鉴国外先进经验，编写了基于突发群体伤病员应急抢救的标准操作规范（standard operation procedures，SOP）文件。SOP能够以作业指导书形式统一材料与设备、各种护理操作的步骤和方法，规范在突发公共事件群体伤病员抢救中的统筹协调和护理行为，提高护士的应急救护能力和护理管理质量。现将急诊SOP的编写原则、影响因素以及在2011年上海“927”地铁突发事故中的具体实施情况报告如下。

1 急诊SOP救护模式

为了便于规范化管理，基于群体伤病员应急抢救的SOP除了具有“科学、准确、可行”等技术性文件的一般要求外，还应与急诊实际情况相结合，体现出群体伤救护的特点。我们编写的SOP共分7大板块、63项程序文件，主要包括以下内容。

1.1 总则 总则的内容有：国家关于突发公共卫生事件的政策法规，医院针对群体伤亡事件的管理制度，急诊相关应急预案的制定，应急预案的级别分类，启动应急预案的条件，应急预案的演练等。预案中涉及到的人员、物资、场所等要素具体到类别和数量。

1.2 指挥管理 建立“院级－应急分队－医护人员”三级指挥管理系统。在启动相应级别的应急预案之后，指挥管理部门根据上级指令与接收到的病员信息，及时下达相关的救护指令，组织调拨人员与物资。各应急分队人员和药品物资应在15min内准备到位，满足快速机动的保障要求。

1.3 收治准备 接受到救护指令，急诊科室应在30min内做好处置伤病员的准备工作，相关SOP文件规定了急诊人员与救护车辆的对接方式、急诊大厅形成单向就诊通道、按照红黄绿黑的START程序划分救护区域、病员分流与转移、抢救室与ICU的腾空和准备、呼吸机等急救设备的准备、重症伤病员的分诊、自行来院的轻症患者接诊等内容。

1.4 急诊救护 SOP将护理人员分为预检组、急救组、治疗组、留观组和供应组。成批病员到达之后，预检组首先登记伤病员基本信息、检伤、分类与处置情况。伤员根据伤情程度送入相应的救治区域后，休克、昏迷、大出血的患者能得到重点护理，伤情较轻的患者也可获得心理护理。救护流程清晰，人员分工明确。

1.5 支持系统 SOP文件规定了急救状态下的物资监控和管理，可根据实际情况及时进行增补和调整。指挥管理系统协调供应中心准备消毒物品，统一调度轮椅、担架、平车、床旁X线机和B超机。检验科、输血科、药剂科和设备科合理安排工作，确保伤员救治需要。水、电、氧气、空调、院内网络、尸体处理等后勤保障与协调配合也在程序文件中设有专项制度。

1.6 患者转移 重症患者及时进行抢救，手术患者尽快完善术前准备，轻伤员在必要检查与初步处理之后进行分流或出院。相关信息及患者联系方式都需要及时登记与统计，上传给上一级指挥控制系统。

1.7 信息通讯 有大批伤病员的抢救现场，秩序相对忙乱，因此做好家属安抚与心理护理也是极为重要的工作。SOP文件中规定可采用闭路电视、无线广播和群发短信等方式，及时发布就诊指南、救护指导和患者信息，隔离围观人群，配合政府部门做好患者及家属的解释和安抚工作。

2 急诊SOP救护模式的具体应用

2011年9月27日14：20，上海地铁10号线发生两车追尾事故，我院在事发3h内共集中收治了63名伤员。患者年龄1～83岁，伤情包括颅脑损伤、胸外伤、腹外伤、盆骨和肋骨骨折、四肢骨折、皮肤及软组织损伤等，其中危重伤员13例，外籍伤员1人。第2天又有5名轻伤患者自行来院就诊。我院15：00接到上级通知之后，医院及急诊科立即启动《紧急状态下护理人员资源调配预案》，我科按照SOP的各项文件要求有条不紊地开展救护准备工作。截至当晚20：00，除1例孕妇转院外，62例伤员均得到及时有效救治。其中20人入院（ICU抢救1人，即刻手术3人，24h内手术9人）、6人留院观察，36人经完善检查、清创缝合、石膏固定等处理后离院。各分组护理人员的流程清晰，分工明确，各司其职，相互配合，从而有效提高了救护效率，国际通用的辅助检查率（指预检后接受B超、X线和CT检查的患者比例）、重症伤员误诊率（经辅助检查后发现诊断与预检诊断不符的比例）、急诊科3h内腾空的ICU床位数和住院患者24h内手术率，这4项指标分别为60.3%、15.4%、10张和45%（表1），均与国外文献［3］报道的类似规模的群体伤救治效率相仿。此次群体伤救治过程忙而不乱，对我院其他正常医疗工作未造成明显影响。同时由于信息公开透明、及时，也产生了较好的社会宣传效果。

3 讨论

3.1 SOP的概念与国外应用现状 作为ISO9000质量管理体系的重要组成部分，SOP以作业指导书的形式描述操作者在生产过程中的正确操作步骤和应遵守的注意事项，是保证生产质量的重要技术文件。SOP具有管理规范化、流程标准化的特点，能够最大限度降低人为因素的影响，是ISO质量体系的具体体现。2001年美国“911”恐怖袭击之后，纽约等城市主管部门逐步将SOP模式应用于突发卫生事件所致的群体伤救护管理［4］。2005年以色列卫生部亦发布了突发群体伤救护的SOP纲要，责成全国所有的医院依据纲要编写各自的程序文件，并定期考核评估［5，6］。但类似研究在国内尚未见报道。

3.2 我院应用急诊SOP救护模式的体会 随着突发公共事件的不断增多，医院急诊对群体伤病员的救护也积累了很多经验，包括制定应急预案、一体化流程对病员进行救治等［7，8］。但总体而言，我国对成批伤病员的救护仍处于起步摸索阶段，已有的文献报道多局限于各自的经验总结与体会，没有固定统一的救护模式。同时，为了保证“伤后黄金1h”内的有效救治，伤病员往往首先转运至邻近的医院，而各级医院的应急预案与救治水平不同，救护效果也有显著差别。因此我们借鉴国际先进经验，结合自身实践特点，编写急诊SOP程序文件，对资源配置、伤员预检、诊断治疗、院内协调、预案演练等环节设置标准化流程，从而实现规范化管理。急诊SOP救护模式能够使每一个参加急救的医护人员熟悉流程，明确职责，强化意识，而定期情景模拟演练、定期考核、定期分析，则使急救护理质量持续得以改进。在2011年上海地铁事故群体伤的救治中，急诊SOP救护模式获得充分应用，总体救护安全有效，管理清晰有序。与国外类似研究［3］比较，我院的各项指标均不明显低于或好于国外的数据，证明了急诊SOP是突发群体伤院内救护的一种有效的管理模式。

3.3 存在的不足 此次上海地铁突发事故中伤员数量虽多，但伤情较为简单，严重伤、复合伤的比例不高，处理措施相对单一，因此对医院急救资源与物资需要的影响不大。而在制定SOP文件时，还应充分考虑伤情重、难度大的群体伤救护策略和实践演练。只有预案周全、防范有力，才能有效应对各种意想不到的突发事件。国外急诊SOP涵盖了大规模武器（化学、生物、放射、爆炸和核辐射）伤害的预案［5］，并且对急诊室的硬件设施与基础建设也有详细的规定［4，6］，而我们在这方面还应花较大的人力、物力加以进一步的研究。SOP的编写与修订是一项长期持续的工作，我们希望能够在实践中不断发现新问题，提出新对策，结合相关影响因素，逐步健全各项管理制度，提高急诊救护效率，最终建立一套可以推广应用的、符合我国城市特点的院内群体伤的救护模式。

［1］樊琨，王雪红，贵苹，等.北京市突发事件中成批伤病员的特点及救治研究［J］.中国急救医学，2006，26（9）：698－700.

［2］刘锰钰，张黎明，薛冰.急诊抢救应急预案在成批伤病员救护中的作用［J］.护理管理杂志，2005，5（2）：46－48.

［3］Aylwin C J，König T C，Brennan N W，et al.Reduction in critical mortality in urban mass casualty incidents：Analysis of triage，surge，and resource use after the London bombings on July 7，2005［J］.Lancet，2006，368（9554）：2219－2225.

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［5］Perry R，W，Lindell M K.Hospital planning for weapons of mass destruction incidents［J］.J Healthc Prot Manage，2007，23（1）：27－39.

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［8］卓龙彩，董少良，孔悦，等.一体化应急救援模式对批量烧伤伤员的救护效果［J］.解放军护理杂志，2013，30（14）：12－13.