嗜酸性粒细胞性胃肠炎进展

赵敦勇 综述，陈东风 审校

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科,重庆 400042)



·综 述·

嗜酸性粒细胞性胃肠炎进展

赵敦勇 综述，陈东风 审校

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科,重庆 400042)

嗜酸性粒细胞性胃肠炎； 嗜酸性粒细胞； 发病机制

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(EG)是一种临床少见的消化系统良性疾病，其特征为嗜酸性粒细胞(EOS)在胃肠道的浸润，偶可累及食管、肝脏和胆道。胃肠道各层均可受累，主要以侵犯其中一层为主[1]。自1937年由Kaijser第1次报道该病以来，临床文献资料较少，且漏诊和误诊病例较多。而近年来随着国内外学者对该病的认识不断加深及诊疗手段的提高，其关注度及诊治率明显升高[2]。现综述如下。

1 EG的流行病学

EG的发病率约为1～20/100 000，虽然全世界范围内均有病例报道，但准确的发病率却很难评估，很多病例无完全确诊或已漏诊。任何年龄均可发病，高峰30～50岁，男性发病率略高于女性[3]。近年来，随着对该病认识的增强，EG的发病率呈上升趋势。

2 EG的病因与发病机制

许多EG患者有季节性过敏、食物过敏、湿疹、哮喘、过敏体质和血清免疫球蛋白E(IgE)水平升高的病史，提示过敏反应在发病过程中起着关键性的作用[4]。外周血嗜酸性粒细胞的增加、消化道嗜酸性粒细胞的浸润、对糖皮质激素的反应都支持该疾病是由过敏反应介导。有关研究表明，EG患者及其亲属多同时罹患其他过敏性疾病，提示EG与其他常见的过敏性疾病相似，可能是过敏体质的人群在过敏原的刺激下促发[5]。由IgE介导的过敏反应可能是EG的发病机制之一，其机制为[6-8]：(1)食物进入消化道后激发抗原抗体反应，在EOS表面C3受体的引导下，EOS进入抗原-抗体复合物沉积部位。(2)通过Ⅰ型变态反应，淋巴细胞衍生的嗜酸性趋化因子吸引EOS，消化道中的肥大细胞通过Fc受体与食物抗原引起的IgE抗体结合，结合后的产物再遇相应抗原，可以使肥大细胞脱颗粒，而导致组胺、缓激肽等物质释放，引起血管通透性增加及平滑肌痉挛。但有部分患者否认了过敏性疾病史。相关研究提出由细胞介导的超敏反应机制，认为Th2介导的Ⅳ型变态反应在EG的发病过程中也起着关键性的作用，T细胞活化并分泌Th2细胞因子(如IL-5、IL-13),Th2细胞分化增殖引起Th2细胞介导的炎性反应，这也许是大多数患者特异性过敏原IgE检测结果为阴性的原因[8-9]。有学者分析了14例确诊为EG的小儿患者，发现只有28.6% 的患者既往有过敏病史，仅有3例患者通过特异性过敏原IgE检测证实了食物过敏，显示过敏病史不能成为诊断EG的依据[10]。总之，EG的病因和发病机制目前尚不清楚，还需进一步研究。

3 EG的病理生理学

EG可涉及从食道至直肠的全消化道，胃和小肠是最常见的受累部位，EOS浸润和脱颗粒引起胃肠道壁的损伤[11]。病变肠壁通过免疫组织化学分析发现，IL-3、IL-5、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子能够聚集和活化EOS。嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF)可以调控EOS迁移到胃和小肠的黏膜固有层，食物与肠道黏膜的交叉过敏源引起肥大细胞脱颗粒和EOS聚集，从而造成一系列的过敏反应导致消化道损伤。因此，ECF途径通过募集和激活EOS在EG的病理生理学中起重要作用[12]。通过在人体上皮细胞中注入嗜酸性粒细胞趋化因子，引起速发性风团反应的同时也导致了EOS、嗜碱性粒细胞和中性粒细胞的浸润[13]。有文献报道，EOS的活化和脱颗粒还可见于对组胺、IgE和可能的细胞因子所作出的迟发反应中，而不是直接作用于过敏原[14]。

4 EG的临床表现

EG临床表现复杂多样，以侵袭胃和小肠引起的相关症状最为多见，同时还取决于病变浸润胃肠道的位置及深度[15]。EG最主要的临床表现为腹痛，可同时伴有腹胀、腹泻、恶心、呕吐、消化道出血、肠梗阻、发热、腹膜炎等症状，腹痛的部位、性质及发病的规律性、特异性不强。儿童和青少年也可出现发育迟缓、生长缓慢、青春期延迟或闭经。也有病例报道以腹水、双下肢水肿为首发症状或合并胆囊炎、胰腺炎，容易漏诊，需要引起重视。

根据Klein等[16]分型，将EG分为3型：浆膜型、肌型、黏膜型，各型可以混合出现或者单独存在。黏膜型最常见，浆膜病变型最少见，低于10%。浆膜病变型：浆膜增厚并可累及肠系膜淋巴结，引起腹膜炎、腹水，腹水中嗜酸性粒细胞可高达95%。肌层病变型：较少见，常累及胃窦致幽门梗阻，偶可致胆道、胰管梗阻。黏膜病变型：以腹痛、恶心、呕吐、腹泻、体质量减轻为特点，可伴有贫血及蛋白丢失性肠病、湿疹、鼻炎等。主要病理变化为胃肠黏膜充血水肿、糜烂、嗜酸性粒细胞浸润。

5 EG的实验室检查

腹水及骨髓中嗜酸性粒细胞增多是诊断EG的重要依据，由于外周血中EOS含量会随着病情变化而常出现波动，因此仅有约70%的EG患者EOS升高，其他无变化。故外周血EOS含量正常时也不能排除该病。该病的诊断具有重要临床价值的是骨髓、腹水中EOS增高[17]。胃镜及结肠镜下胃肠道黏膜未见任何异常，或可见充血水肿、糜烂出血、溃疡、隆起、结节等病变。内镜下黏膜活检是诊断EG的关键，确诊标准为胃肠道黏膜组织有EOS浸润(>20个/Hp)，因此建议内镜下多点活检可有效提高检出率及诊断率，高度怀疑EG的患者首次活检阴性仍需再次行内镜活检。国外有研究报道内镜结合活检至少可诊断80%的患者[18]。国内相关报道表明，胃镜及肠镜活检阳性率分别为88.2%和64.6%。由于内镜活检的局限性，对于肌层病变型及浆膜病变型很难诊断，因此内镜活检阴性的患者可行骨髓活检。

6 EG的诊断与鉴别诊断

关于EG的诊断目前无统一标准，有学者提出EG的诊断标准为[19]：(1)接触过敏原后出现消化道症状及体征。(2)EOS在外周血中增多。(3)胃肠道黏膜或骨髓经病理活检证实有EOS浸润或增多。(4)应除外胃肠道外EOS增多和寄生虫感染等疾病。EG还需与消化道肿瘤、消化道溃疡、反流性食管炎等疾病进行鉴别诊断，当周围血EOS增多时需与其他疾病鉴别:(1)寄生虫病：可引起各种非特异性消化道症状，同时出现外周血EOS增多，尤其是伴有梗阻时，易与EG混淆，粪便中可找到虫体、虫卵等寄生虫证据。(2)特发性嗜酸性粒细胞增多症：是一组原因不明、EOS持续高度增生，并伴有多种器官损害疾病，本病除累及胃肠道外还可侵袭其他器官，临床症状多样。(3)嗜酸性肉芽肿：是一种孤立性的组织细胞的非肿瘤性质的异常分化，是郎罕氏细胞增多症的一种表现，主要侵袭骨骼和肺部，病理活检可发现肉芽肿。

7 EG的治疗

对于EG患者，包括饮食控制和糖皮质激素反复应用的长期治疗是必要的。治疗应以饮食控制为基础，禁食容易过敏的食物，效果不佳需给予药物治疗。糖皮质激素是唯一能改善EG的临床症状和组织改变的药物，同时也是治疗EG主要方法，因停药后容易复发，需要长期治疗，因此会有一定的不良反应。当激素治疗效果不佳时，可加用免疫抑制剂，如IL-3、IL-5、单克隆抗体。色甘酸钠(肥大细胞膜的稳定剂)，酮替芬(抗组胺剂)和孟鲁司特(白三烯受体拮抗剂)也能改善症状，降低EOS，可作为激素治疗的替代药物。对内科保守治疗无效的伴有肠穿孔、肠梗阻、幽门梗阻的EG患者，可考虑手术治疗，术后继续服用一段时间的糖皮质激素。该病停止治疗后容易复发，但预后良好，且无恶变倾向。

8 小 结

EG是一种少见的消化系统良性疾病，发病机制未明，以局限性或弥漫性EOS浸润为主要特征，本病临床表现复杂多样，缺乏特异性，易造成误诊误治。对腹痛伴外周血EOS增多的患者，应高度怀疑嗜酸性粒细胞性胃肠炎的可能，对EOS正常的患者也要警惕EG的可能性，针对临床症状、消化内镜以及病理活检及时确诊，并根据病情选用不同的治疗方案。

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