肛瘘栓治疗肛瘘的研究进展

韩 剑 综述，王业皇 审校

(1．南京中医药大学研究生部，南京 210029；2．南京中医药大学附属第三医院，南京 210001)



·综 述·

肛瘘栓治疗肛瘘的研究进展

韩 剑1综述，王业皇2审校

(1．南京中医药大学研究生部，南京 210029；2．南京中医药大学附属第三医院，南京 210001)

肛瘘； 肛瘘栓； 治愈率

目前治疗肛瘘的主要手段有肛瘘切除术、括约肌间瘘管结扎术、肛瘘切除缝合术、皮瓣推移术及挂线术等，但这些治疗方法存在创伤面积大、愈合时间长的缺点，部分患者可出现肛门功能受损，甚至大便失禁的可能[1]。众多研究者尝试采用纤维蛋白胶治疗肛瘘，该方法具有无不良反应，无痛，操作简单，无肛门功能障碍等优点[2]。但根据以往的文献报道，应用纤维蛋白胶治疗肛瘘的愈合率从14%～90%不等，其复发率在15%～86%之间，总体疗效不甚满意[3]。肛瘘栓(AFP)取材于可吸收的生物材料，通过特殊理化处理，去除了可能引起免疫排异反应的成分，由于完整保留了原有组织的立体纤维支架结构，置入患者体内很快有新生血管和成纤维细胞繁殖，从而达到再生性修复的目的[4]。现就肛瘘栓治疗肛瘘的安全性和有效性作一综述。

1 适应证与并发症

括约肌间肛瘘虽然通过常规手术方法即可获得满意的效果，但当患者伴有溃疡性结肠炎或克罗恩病时，其手术后可能发生创面难以愈合的风险，采用肛瘘栓填塞能降低其风险。高位肛瘘，常规手术效果差，该法是一种新的治疗手段。克罗恩病合并肛瘘的患者，一般认为可以采用肛瘘栓治疗，但其临床效果尚存有争议。但不管何种类型肛瘘，由于此法的创面很小，且括约肌的损伤相对较小，故肛门失禁的风险极大降低。肛瘘栓手术可能出现的并发症包括肛门直肠手术所有可能出现的并发症，但临床报道发生率很低，除了肛瘘愈合失败以外，最常见的并发症是脓肿[5]。有报道表明，脓肿的发生率有很大的差异，但通常很少见，感染性的并发症可以使用抗菌药物治疗，有时候也可能需在门诊或手术室作引流处理，可能需要挂线或通过外口使用引流管进行简单的引流，肛瘘栓掉出或脱落常被认为是并发症或由于技术失败而导致。

2 临床疗效

临床上肛瘘的治疗一直是一个严峻的挑战，如何提高肛瘘的治愈率，降低复发率，且又避免肛门功能损伤一直是困扰肛肠外科医师的难题。美国结直肠外科医师协会在最新的肛瘘治疗指南中明确提出肛瘘治愈与肛门功能保护均应视为同等重要，应权衡括约肌切开程度、治愈率与术后肛门功能的关系[6]。肛瘘栓在肛瘘的治疗中，因其不损伤内外括约肌，具有显著的微创性，故对肛门功能影响较小。丁义江等[7]比较了复杂性肛瘘手术次数对肛肠动力学的影响，认为随着手术次数的增加，肛门功能可进一步受损，可引起部分患者的气体或液体失禁。因此，对于需再次手术的复杂性肛瘘患者，选择合适的术式对于减少肛门失禁的风险尤其重要。

Johnson等[8]首次报道了肛瘘栓治疗的效果，并与生物蛋白胶作比较，25例患者经括约肌肛瘘，分别采用生物蛋白胶填充术和肛瘘栓植入手术，随访时间13.8周，60%的生物蛋白胶填充的肛瘘无愈合，而肛瘘栓植入者，仅有13%的患者无愈合，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。王振军等[9]在国内首次采用异体脱细胞真皮基质肛瘘栓用于肛瘘的治疗，在其住院期间，瘘管愈合时间7～14 d，平均为11 d。术后随访3～6个月无复发病例，并表明肛瘘栓具有以下优点：(1)成功率高，特别是2例外口短期闭合、窦道存在脓液、肛瘘呈亚急性炎性反应的患者。(2)微创，术后痛苦小、无排斥反应及不良反应，不损害肛门功能，也不会造成肛门畸形。(3)具有良好的安全性，无细胞毒性和排斥反应。Han[10]回顾性分析了肛瘘栓治疗复杂性肛瘘的单道封闭治疗，总成功率为54.4 % (62/ 114)，52例治疗失败，11例出现补片脱落、9 例出现感染。大部分症状在30 d内发生。王丽亚等[11]研究报道脱细胞异体真皮基质肛瘘栓治疗女性婴幼儿直肠前庭瘘19例，通过近期的临床观察，治愈率达95%(18/19)。Heydari[12]研究显示，48例患者中49条瘘管，18条表浅经括约肌肛瘘，5条中等经括约肌肛瘘，1条深部经括约肌肛瘘，12个月的随访表明，总治愈率69.3%，8例(24.2%)3个月内愈合，21例(63.6%)6个月内愈合，4例(12.1%)12个月内愈合，说明肛瘘栓可以应用于大部分类型的瘘管。Ellis[13]提出了LIFT-PLUG术式，采用生物补片对外瘘管进行填塞，研究涉及31例肛瘘患者，随访1年，94%(29/31)患者临床痊愈。Han[14]报告了21例经括约肌肛瘘患者采用LIFT-PLUG术式，平均用时20 min，随访14个月，无严重并发症，总体成功率高达95%(20/21)，仅有1例患者诉气功能下降(Wexner评分1分)，两者均表明，对于经括约肌肛瘘的患者采用LIFT-PLUG术式，手术时间短，治愈率高，创伤小，愈合快，是一种较为理想的手术方式。

从疗效显示，采用肛瘘栓治疗数次手术的肛瘘，是一个很好的选择，因为其体现了新的理念和模式，即从创伤大的手术转变为微创手术，从切开性手术转变为修复性手术，从影响肛门功能和外观的破坏性手术转变为保护性手术。且此种术式，术后发生肛门失禁的可能性较低，手术操作简单,简便易行。一般认为，此法无明显的并发症，即使不成功，也不会出现严重的后果，所以无明显的手术禁忌证。但对任何可能存在感染的瘘管，对填塞材料过敏和无法辨别内口的肛瘘，应慎重使用。从近期临床报道分析，目前肛瘘栓治疗失败可能与瘘管的位置、瘘管的走向及瘘管的长度有关，对于手术者的操作方式也有一定的关系。

3 总结与展望

随着对肛瘘的认识不断加深和肛瘘栓技术的不断成熟，肛瘘栓可与其他手术方式联合应用，LIFT-PLUG为治疗肛瘘开辟了一条新的路径。另外，肛瘘栓治疗肛瘘的适应证将会不断扩大，包括应用于更复杂的肛瘘，如多个内外口的患者、克罗恩病和AIDS肛瘘。故具有较好的应用前景。就目前肛瘘术式的选择显示，如何不损害肛门功能，同时提高治愈率将是未来研究的重点。目前临床报道的治愈率波动较大，且报道的多为单个中心小量病例，缺乏较好设计的临床研究，因此需要大样本研究支持、多中心的随机对照研究和进一步的规范化治疗指南，从而对其有效性和安全性作出准确的评价。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.062

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1672-9455(2015)12-1803-01

2014-12-25

2015-02-15)