机械通气并血液灌流治疗重度钩吻中毒的效果

廖达林，张伟

（中国人民解放军南京军区福州总医院急诊科，福建 福州 350025）

钩吻，俗称断肠草，是生长于东南亚的马钱科有毒植物胡蔓藤的全草［1］。传统医学通常将其用于治疗湿疹、真菌感染、跌打损伤、痔、麻风病等病症。本品含有10余种毒素，根和叶毒性较大，一般仅限于局部外敷给药。但钩吻易与其他药用植物如玉叶金花等混淆，民间有服用“偏方”治病习惯，常误服钩吻。误服钩吻后可发生急性中毒，如延误治疗将导致死亡［1］。2013年4—12月，我科先后接诊钩吻中毒病人10例，其中9例救治成功，1例死亡，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

钩吻中毒病人10例，男3例，女7例；年龄36～68岁，中位年龄（47.5±15.2）岁。既往无呼吸、循环及神经系统疾病史。均有明确服用钩吻史，且误服植物经鉴定为钩吻。其中口服水煎剂3例，服用剂量100～600mL；误食新鲜植物根茎叶6例；水煎剂300mL灌肠1例。

1.2 临床表现

本组病人均在服用或灌肠钩吻水煎剂后10～30min出现中毒症状，其中口服水煎剂3例和误食新鲜植物根茎叶4例在服用后15min内出现中毒症状，2例误食新鲜植物根茎叶和1例水煎剂灌肠者在用后15～30min内出现中毒症状。

参照文献标准［2］进行严重程度评估，其中中度中毒1例，重度中毒8例。早期表现为头晕、乏力10例，恶心、呕吐、腹痛6例，视力模糊4例，呼吸抑制甚至呼吸衰竭8例，发绀6例，意识模糊甚至昏迷5例，呼吸心搏骤停及多脏器功能障碍综合征1例。

1.3 辅助检查

动脉血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭7例。实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例、降钙素原、肌酸激酶同工酶增高者6例，肌酐、尿素氮升高4例，心肌酶谱异常4例，转氨酶异常2例，血浆乳酸升高7例，电解质紊乱7例。心电图检查示：心律不齐6例，心房纤颤4例，房室传导阻滞3例，ST段改变2例。胸部X线片或CT示：肺部炎症及胸腔积液5例。腹部X线平片或CT示：麻痹性肠梗阻4例，腹腔积液3例。颅脑CT示脑水肿4例。

1.4 治疗方法

1.4.1 清除体内毒物 病人入院后立即给予以催吐和洗胃，对于已出现或潜在呼吸抑制者，先气管插管，保护气道，必要时予以呼吸机辅助呼吸；然后留置胃管，用清水10～20L洗胃；应用大黄20g和芒硝10g进行导泻。

1.4.2 纳洛酮催醒并解除呼吸抑制 给予纳洛酮0.4～0.8mg静脉滴注，每0.5～1.0h重复1次，直到病人清醒，总量不超过8mg。

1.4.3 早期机械通气 对于呼吸微弱和Ⅱ型呼吸衰竭病人，立即给予气管插管进行机械通气。采用同步间歇指令通气联合压力支持（SIMV＋PS）模式：PS 0.98～1.47kPa，机控频率12～15min－1，FiO230%～60%，PEEP 0.490～0.784kPa。根据病人血气分析结果及时调整呼吸机参数。做好气道管理，预防呼吸机相关性肺炎，尽早脱机。

1.4.4 循环支持 当病人血压＜11.97／7.98kPa，应用血管活性药物维持目标血压（11.97～15.96）／（7.98～10.64）kPa，根据血压调整泵入速度。

1.4.5 血液灌流 采用珠海健帆HA 330树脂血液灌流器。以Shielding法从股静脉穿刺置管，建立血管通路。按照要求预冲管路。采用普通肝素全身抗凝，首次肝素量20～30mg，追加4～6mg／h，血流量180～200mL／min。原则上每次灌流2h，第1天灌流2次，视情况第2、3天再各灌流1次。

1.4.6 其他治疗 应用糖皮质激素（甲基泼尼龙2～3mg／（kg·d））治疗3～5d，以提高组织对毒素的耐受。给予大量补液（2000～4000mL／d），保持尿量100mL／h以上，促进毒素排除。

1.5 治疗结果

本组9例病人同时接受机械通气和血液灌流治疗。通气时间为14～48h，平均（26±10）h，均顺利脱机，未出现机械通气相关严重并发症。灌流时间为2～6h，平均（3.5±1.0）h，血液灌流治疗后，病人症状明显缓解，未见明确的血管灌流相关严重并发症。本组病人住院时间5～12d，平均（8±3）d，救治成功9例。随访3～6个月，无后遗症。1例因呼吸心搏骤停，心肺复苏时间较长，最后出现多器官功能障碍综合征，于中毒后10d死亡。

2 讨 论

钩吻根、茎、花、叶均有毒，其主要毒性成分为钩吻素甲，其分子式为C20H22N2O2，相对分子质量为322，具有极强的神经毒性，易被消化道吸收，对呼吸中枢和脊髓运动神经元均有双重抑制作用［3－4］。临床常见钩吻中毒病人以经口中毒最为常见。中毒后表现为消化系统、神经系统、循环系统和呼吸系统症状，主要临床表现包括头晕、肢体乏力、恶心呕吐、呼吸困难、视力模糊、意识不清、抽搐、心律失常、腹痛、瞳孔散大等［5－6］。

血液和尿液中钩吻碱检测有助于快速明确诊断，但目前大多数医院尚未常规开展此项目［7－8］。因此，依据钩吻服用史、临床表现特点和实验室检查等，可做出急性钩吻中毒的临床诊断。目前，临床上尚无急性钩吻中毒的特效解毒药物，对其救治仍处于探索过程中。

本组病人均在口服或灌肠后10～30min发病，表明钩吻毒素极易被胃肠道吸收，且在短时间内导致呼吸、循环和中枢神经的功能衰竭。早期清除毒物和进行有效的脏器功能支持是成功救治急性钩吻中毒病人的关键。在中毒现场可刺激病人咽喉部催吐，入院后则应尽快洗胃。洗胃液首选清水。由于钩吻中毒病人容易出现呼吸衰竭，在洗胃时我们一般先行气管插管，有呼吸衰竭者给予机械通气，再留置胃管洗胃，以防止病人在洗胃过程中出现误吸，也利于抢救。

钩吻中毒病人早期多表现出呼吸衰竭的症状，表现为呼吸浅慢、意识不清，最后全身严重低氧导致死亡［9－10］。本组1例死亡病人考虑与中毒后未及时救治，先出现呼吸衰竭，最后出现心搏骤停，尽管经心肺复苏病人恢复自主循环，但是仍因多器官功能障碍综合征死亡。因此应尽早进行呼吸支持，在保证通气的基础上，予以多脏器支持，防止病情进一步加剧，是抢救钩吻中毒成功的重要环节［11－12］。对于重度中毒病人在现场急救时可以给予口对口人工呼吸或者简易呼吸器辅助呼吸，保证通气。在院内应及时给予气管插管呼吸机辅助通气，可明显降低病死率。由于钩吻中毒具有进展性，部分病人就诊时，由于接触毒物时间短，其临床症状尚未完全表现，应密切观察病情。对于已经出现呼吸浅慢的病人，尽管血氧饱和度还在正常值范围，也应及时应用呼吸机辅助呼吸，必要时给予插管，不能等到已出现明显低氧症状时才给予机械通气，以防止低氧对机体造成的损害，为后续治疗创造条件。

钩吻生物碱能作用于迷走神经和外周自主神经引起M样效应；能抑制血中胆碱酯酶的活力，使体内乙酰胆碱增高；还能使心肌收缩力受到明显的抑制，引起循环衰竭［13］。尽早清除已经吸收入血的钩吻毒素，减轻毒素对多脏器的损害，是后续治疗的关键。以往研究结果表明，血液中钩吻碱含量与并发症及病死率呈正相关，对于中重度钩吻中毒病人尽早清除血液中毒素，可以提高救治成功率［6，14］。血液灌流是通过吸附的原理清除血液循环中毒物，对毒物清除率高，清除速度快，减少靶器官损伤，有效缓解症状，进而缩短住院时间，提高救治成功率［15］。大孔径树脂能有效分离提取钩吻总生物碱［16］。因此，在抢救重度中毒病人时，我们采用离子交换树脂灌流器进行血液灌流治疗，以吸附血液中的毒素，减轻钩吻的中毒程度。本组9例病人中的6例在接受一次血液灌流后，呼吸、循环功能均有明显改善，表明早期血液灌流能够有效清除体内钩吻毒素，进而缓解病人中毒症状，缩短呼吸机使用时间和住院时间［17－18］。由于钩吻生物毒素水溶性大，大量补液利尿有助于维持适当的循环血量和尿量，对于病人肾脏功能的保护以及毒物的排泄可能有益，但应用过程中需关注病人的心肺功能及尿量情况。另外，在救治过程中，积极保护肝肾功能和维持内环境稳定等治疗措施在钩吻中毒抢救中也发挥着积极作用。

尽管钩吻剧毒，但是民间仍有以其为偏方治病的习惯，常常造成中毒发生。因此，一方面有必要加强宣传教育，让群众充分了解其毒性作用，从而减少误服中毒的发生；另一方面，也要帮助基层医务人员熟知钩吻中毒的临床表现及救治方法，提高临床抢救成功率。

［1］苏薇薇，徐伟，梁仁，等.钩吻中毒机理及抢救方法的研究［J］.中药材，2001，24（7）：510－511.

［2］郑晓怡，王福娣.断肠草中毒35例抢救体会［J］.中华腹部疾病杂志，2005，5（1）：61－62.

［3］RUJJANAWATE C，KANJANAPOTHI D，PANTHONG A.Pharmacological effect and toxicity of alkaloids from Gelsemium elegans Benth［J］.J Ethnopharmacol，2003，89（1）：91－95.

［4］SUN M X，HOU X L，GAO H H，et al.Two new kouminetype indole alkaloids from Gelsemium elegans Benth［J］.Molecules（Basel，Switzerland），2013，18（2）：1819－1825.

［5］陈仕生，陈业荷，徐志权.钩吻中毒的临床特点及救治探讨［J］.中国急救医学，2006，26（4）：298－300.

［6］KOGURE N，ISHII N，KITAJIMA M，et al.Four novel gelsenicine－related oxindole alkaloids from the leaves of Gelsemium elegans benth［J］.Organic Letters，2006，8（14）：3085－3088.

［7］邓礼明，黄俊锋，卢志坚，等.基层实验室快速检测断肠草中钩吻碱的技术研究［J］.中国卫生检验杂志，2009，19（4）：777－779.

［8］LAI C K，CHAN Y W.Confirmation of gelsemium poisoning by targeted analysis of toxic gelsemium alkaloids in urine［J］.J Anal Toxicol，2009，33（1）：56－61.

［9］DUTT V，THAKUR S，DHAR V J，et al.The genus Gelsemium：an update［J］.Pharmacognosy Reviews，2010，4（8）：185－194.

［10］陆生军，苏欣，黄忠彪.抢救断肠草中毒呼吸骤停2次一例报告［J］.华夏医学，2006，19（2）：184.

［11］苏月南，曾文，黄维冲.预防性气管插管在抢救钩吻中毒的作用分析［J］.国际医药卫生导报，2009，15（23）：22－24.

［12］穆琼，于洪婕，韦卫琴，等.断肠草中毒临床救治体会［J］.贵阳医学院学报，2012，37（2）：206－210.

［13］易金娥，袁慧.钩吻毒素的研究进展［J］.湖南环境生物职业技术学院学报，2002，8（4）：26－30.

［14］刘桂花，陈菲，李翠香.血液灌流术抢救42例急性重度中毒患者分析［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（12）：1316－1317.

［15］GIL H W，KIM S J，YANG J O，et al.Clinical outcome of hemoperfusion in poisoned patients［J］.Blood Purification，2010，30（2）：84－88.

［16］赵庆春，郭涛，张萍，等.大孔吸附树脂分离纯化钩吻总生物碱的研究［J］.中国药房，2006，17（13）：969－971.

［17］李波.单次血液净化联合甲泼尼龙琥珀酸钠、环磷酰胺与肿瘤坏死因子受体G抗体融合蛋白治疗百草枯中毒效果［J］.齐鲁医学杂志，2010，25（2）：153－155.

［18］吕希峰，董晓辉.连续性肾脏替代并血液灌流治疗重症急性中毒的效果［J］.齐鲁医学杂志，2009，24（4）：360.