社区门诊中西医配合治疗虚寒夹瘀型糖尿病2型之案例分析

邝淑芬，韩凤民

1.莊生药房有限公司(香港)，香港 999077；2.北京同仁堂(广东深圳福中分店),广东深圳 518026

糖尿病2型属中医学“消渴”范畴，普遍认为因阴虚有热,过食肥甘而引致消渴病；但因与实际临床观察不尽相符，继而考虑其它不同的可能病因病机，如气虚、肾虚、脾虚、火热等[1-2]。

1 案例

女病人，42岁，长期在南方亚热带地区城市居住生活，有3年高血脂病史，一年前确诊患有左眼青光眼及缺血性视神经病变。正服用降血脂药瑞舒伐他汀钙片10 mg/d。2012年5月血脂检查正常，血糖6.8 mmol/L。2012年6月某下午，病人走平路半小时即感气喘，疲劳，四肢乏力，胸痹。病人告之5个月前曾吃下贝壳类海产后引起腹泻，经药物治疗后大便时调时而稀溏不成形且畏寒，面色苍白，舌质淡暗，舌尖有瘀点，无汗，脉沉细无力。

2 病因病机

当患者长时间腹泻，寒入脾胃，脾阳受损，太阴为病[3]；映及少阴，心肾阳衰，得少阴寒化证[3]；久病多瘀，机体气血不足更甚，阳气受损而虚衰，温煦功能愈加减退，但寒不热，严重的引致脏腑功能减弱[4]。

3 治疗

经过四诊，辨证为虚寒夹瘀，以标本兼治为原则，治则为益气活血化瘀明目健脾止泻，避免使用寒凉性或影响血糖升高之中药；要求复检血糖、肝功能、肾功能、甲状腺素及全血细胞检查。

复检结果表示血脂，肝肾功能，甲状腺素及全血细胞含量均正常，但空腹血糖升高至7.7 mmol/L，糖负荷后两小时血糖11.3 mmol/L，HbA1c值为6.5%，诊断为2型糖尿病。中西医均建议饮食控制及体重控制治疗，未服用西药。

中医考虑虚寒夹瘀，治疗方案主要有4点:①中药治疗；②饮食治疗；③体重控制；④适量运动。中药对证治疗，随病程变化而加减调配，详细记录见表1。

表1 中药治疗随病程发展变化而加减调配变化记录

服用中药治疗的同时，也要严格按照糖尿病人饮食计划控制血糖，方法如下。

（1）计算出身体质量指数，BMI=体重(kg)×身高(cm)χ2=25.4，判断为超重/肥胖，身体超重病人每日所需热量少于身体消瘦的所需热量，见表2[5]。

（2）根据病人标准体重，即身高(cm)-105=163-105=58 kg，及轻度体力劳动的活动强度从表2查得每日每千克所需热量为20～25 kcal；

表2 成人糖尿病热量供给标淮表

（3）计算每日所需热量(标准体重x每日每千克所需热量)，即每日所需热量是 1 160～1 450 kcal；

（4）根据向红丁等的建议(及病人经验)每日建议主食及副食量是:

主食:150～250 g

副食:①蔬菜类500 g；②瘦肉类100~150 g；③蛋类1个鸡蛋或2个蛋白；④豆类及其制品50 g；⑤奶及乳制品125 g(不超过250 g，血糖控制不好时不食，豆浆较好，或用蔬菜取代)；⑥水果100 g(不超过200 g，血糖控制不好时不食，选糖分较低水果，或用蔬菜取代)；⑦油脂15 g(尽可能不吃，不多过25 g)。

（5）熟识食物交换份(见表3)，然后自我设计每日之菜谱[5]。

表3 认识食物交换份

例如:每日所需 1160～1450 kcal(即约 13.5～16.5 交换份)设计食谱如下。

早餐(3份交换份):用约15 g黄豆加鲜姜自制无糖豆浆 200 mL(0.5份)，燕麦片 30 g(1.5份)，方包一片(1份)。

午餐(7份交换份):饭(大米:红米:糙米=2:1:1)75 g(3份)，炒芹菜(200 g)，去皮鸡肉(75 g)，用植物油 5 mL和生抽 5 mL(3份)，自制鲜果汁(奇异果60 g，红罗卜25 g，苹果25 g，蒸馏水150 mL)(1份)。

晚餐(6 份交换份)：饭(大米:红米:糙米=2:1:1)50 g(2份)，蒸山药150 g加枸杞子25 g(2份)，清蒸大头鱼腩75 g多姜丝，生抽 5 mL(1.5份)，炒生菜(不加油)250 g(0.5份)。

全日供应16份交换份。

（6）每日自我用血糖仪检查血糖，并记录。每日最少测量3次(包括空腹血糖，餐前血糖，及餐后2 h血糖)。

（7）清楚记录每日每餐食物量。仔细记录有助跟进分析病人饮食营养，及食物对血糖的影响。

此外，适当提高活动量的目的在於增加血液循环，增强各脏腑和器官的功能，有助消耗热量，帮助减少过多的体重；由于病人气虚的症状明显，散步(快走)是最为合适的运动。根据向红丁等建议病情较轻可以每30 min走2 400～2 700公尺，病情越严重速度越慢[5]。

在实际应用时,病人从每天快走20 min及以较慢速度开始,如20 min快走1 600公尺或以下开始,续渐增加至每天不超过60 min,速度不超过每30 min快走2 400公尺。治疗期间,病人必需每天记录体重,以便检查成效,防止因运动过量而体重减重过快。特别提醒病人必需自我寻找最大承受速度,即以不引起不适(如气喘、心悸等),但又轻微出汗为宜,效果最佳。以此病人为例每天快走45 min,走3 600公尺,每周可减约2 kg。

4 分析

现从中医药应用分析本案例。

（1）中药治疗治则治法。

以辨证为依据,此案例的治疗原则主要包括3点。①标本兼治:补气补阳治其本,活血化瘀治其标。②正治:寒者热之,虚则补之。选用温热药、补益药,避免使用寒凉药、泻下药。③调整阴阳:以温去寒,健脾,化痰利水。

（2）王清任的瘀血辨治及活血化瘀法。

清·王清任创制血府逐瘀汤具有活血化瘀,行气止痛,主治血府血瘀所致诸证,临床应用广范[6],同时创立不同的活血化瘀法,参照王清任的补气活血法,选用高丽参大补元气,重用黄芪补气固表,利尿托毒。而黄芪配伍活血化瘀药时,用量必须倍于活血化瘀药[7-8],但多项现代研究中显示黄芪当用量小时可以升高血压,用量大时(即30 g以上)可以降血压[9-10],应用时注意病人血压反应。

从温经活血法的思维中,本案应用血府逐瘀汤时加附子配甘草、干姜、鹿茸、山萸肉和桂枝。附子温阳补肾,李冰结等[11]从蛋白质角度研究结果显示,甘草蛋白可与乌头碱形成甘草-乌头碱稳定胶体颗粒,颗粒粒径超过200 nm可以被吞噬细胞所吞噬,故可达到解毒作用,粒径在100～200 nm则可能成为药物载体,与古文献中所述甘草“调和诸药”及“引经”的文字描述非常相似。附子与干姜相须为用比单品更有效改善阳虚,实验结果显示增加血流速度,促进微循环[12]。鹿茸温补肾阳,益精血,强筋骨,调冲任,而据牛晓晖等[13]也表明鹿茸主要通过调节神经内分泌免疫而改善肾阳虚。桂枝温通经脉,助阳化气,吕超等[14]实验研究结果显示桂枝通过调节体温和改善微循环而得温通经脉的作用。山萸肉补益肝肾,涩精固脱,蒋淑君等[15]实验结果指出山萸肉可增加分泌下丘脑肾上腺皮质激素释放激素从而调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能而起到补益肾阳作用。

5 讨论

自东汉张仲景《伤寒杂病论》奠定中医辨证论治的基本原则[16],随着科学发展,中医诊断得以补充,除了通过四诊,应用现代医疗仪器及科学分析,把一些古时难以测量的相关信息,通过量化手段得以数据化,如血液各细胞含量、血糖、血脂、血压等进行化学物理数据化分析,因此,大大提高诊断的理伦依据及准确性。中医辨证有一定程度的系统性；中药种类多,配伍方法因应不同证候,病程,病人体质及病人对药物的反应而适当变化调配；中医药的整体观理论与现今世界提出推行的精准医疗是相承的。

但在治疗过程中,遇到一些因难与疑问。（1）如未有“寒入脾胃、少阴寒化证”及“久病多瘀”的准确病理学对照；（2）在使用毒性药物如附子时,剂量的使用多依赖于临床经验,怎样可以快速准确地处方剂量,从而缩短治疗期及减低毒副作用的发生?（3）现行没有一个较准确数据化规则处方黄芪配伍活血化瘀药,方便临床配伍时可快速准确判断合适的治疗剂量而不引起副作用；（4）补益药如人参、鹿茸是贵重药材,处理须时,加上处方内包含毒性药、先煎药及后下药,怎样才可以减少药物处理及煎煮时间,又可保持汤剂的质量,同时达到经济效益及最佳疗效?（5）此案例是治疗虚寒夹瘀型糖尿病的成功个案,但确立此治疗方法为标准则需进一步广范临床研究。综上所述,尽管人体生理结构及细胞代谢非常复杂,中药品种多,配伍方法更多,但为了提高治疗效益,通过实验与临床研究强化中医药理论的科学性是有其必要性的。

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