三维体积变化对局部晚期NSCLC同步放化疗近期疗效评价

宋晓，袁胜利

（1 青岛大学医学院附属青岛市市立医院肿瘤内科，山东 青岛 266011； 2 河北北方学院附属第一医院放疗科）

肺癌已成为世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一［1］，国内肺癌的发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首位。而非小细胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌病例的80%。肺癌的预后与临床分期及治疗方法密切相关。早期发现、早期诊断、正确分期、合理治疗以及及时评价治疗效果，对于延长肺癌病人的寿命、改善其生存质量具有十分重要的意义［2］。目前，对于局部晚期NSCLC的标准治疗方法为同步放化疗［3］，但是对疗效的评价方法却有多种，其中应用最广泛的为世界卫生组织（WHO，二维）标准和实体瘤疗效评价标准（RECIST，一维）。这两种方法评价同一病人的疗效时常存在差异，给临床工作带来了一定的困难。本研究从治疗前后影像学上肿瘤三维体积的变化来评价疗效，并观察其结果与WHO标准和RECIST标准之间的一致性，以更好地指导临床下一步治疗计划的制定。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012—2014年，我科收治肺癌病人16例，男12例，女4例；年龄32～78岁，中位年龄62岁。经病理或细胞学检查证实为NSCLC，其中ⅡB期1例，ⅢA期7例，ⅢB期5例，Ⅳ期2例；鳞癌10例，腺癌6例。入组标准：年龄32～78岁，既往未接受手术与放化疗治疗，均为初治病人，适合于根治性放化疗治疗，至少有1个可测量的局部病灶，病灶经螺旋CT或MRI扫描示直径≥20mm，无全肺不张或恶性胸腔积液或恶性心包积液；美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分0～2分，预期生存期≥6个月；无其他恶性肿瘤病史；血液、心、肝、肺、肾等主要器官功能基本正常，其中肺功能检查的一秒用力呼气容积（FEV1）≥1L并且≥40%正常人相应值；无不良药瘾、嗜酒、严重内科疾患、严重不可控制的感染、活动性肝炎或HIV感染；无不可控制的糖尿病、顽固性痢疾或痉挛肠梗阻；无不稳定型心绞痛，或新发心绞痛，或近6个月内心肌梗死；无严重的过敏史或者过敏体质；非妊娠或哺乳期。

1.2 治疗方法

1.2.1 化疗方案 均采用依托泊苷联合顺铂（EP）方案，依托泊苷50mg／m2第1～5、29～33天，顺铂50mg／m2第1、8、29、36天。

1.2.2 放疗方案 采用医用直线加速器6MV－X线常规剂量分割的调强放疗（IMRT）技术，95%计划靶区（PTV）50～56Gy，治疗25～28次，共5～6周；大体肿瘤靶区（GTV）包括影像学显示的肿瘤原发灶（GTVp）和阳性淋巴结（GTVnd）。GTV大小的确定应用增强核磁排除肺不张、阻塞性肺炎及肺纤维化等因素的影响。临床靶区（CTV）为GTVp外放8mm，GTVnd外放包括受侵淋巴引流区，在以下情况中可考虑实施下列特定区域的预防照射：右中下叶或左舌叶、左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下淋巴结应包入CTV；左上叶病变，纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，主动脉窗淋巴结包入CTV；如果纵隔淋巴结受侵或隆突下淋巴结受侵，同侧肺门应包入CTV。使用图像引导放疗（IGRT）技术，PTV在CTV上外放5mm。脊髓最大点照射剂量≤45Gy，肺V20≤28%。

1.3 观察指标

测量治疗前肿瘤两个最大垂直径乘积（二维评价方法）和最长径总和（一维评价方法）以及GTV体积（三维评价方法）；治疗后1个月肿瘤两个最大垂直径乘积变化和最长径总和以及GTV的体积。治疗结果分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD），见表1［4］。计算 GTV 的体积变化，并分析其与WHO和RECIST之间的一致性。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，采用Kappa系数值评价各疗效评价标准间的一致性，当Kappa值为0.81～1.00，一致性强度极强；0.61～0.80，一致性强度高度；0.41～0.60，一致性强度中度；0.21～0.40，一致性强度弱；0～0.20，一致性强度微弱；＜0，一致性强度极差［5］。

2 结 果

2.1 各种实体瘤疗效评价方法的评价

治疗后1个月后，本组病人按照RECIST标准CR者3例，PR者8例，SD者3例，PD者2例；按照WHO标准，CR者3例，PR者7例，SD者6例，无PD者；GTV评价CR者9例，PR者3例，SD者1例，PD者3例。3种实体瘤疗效评价方法结果比较见表2～4。

表1 肿瘤对治疗反应的评价

表2 一维与二维方法对治疗反应的评价（例）

表3 二维与三维方法对治疗反应的评价（例）

表4 一维与三维方法对治疗反应的评价（例）

2.2 GTV三维体积变化与WHO和RECIST标准之间的一致性

本研究比较了3种不同的肿瘤疗效评价标准的一致性，其中一维与二维间的Kappa值为0.538±0.160，二维与三维间的 Kappa值为0.711±0.142，一维与三维间的Kappa值为0.512±0.186。

3 讨 论

肿瘤治疗后疗效评价标准的选择是为了正确评价治疗效果，准确判断病人的预后，为下一步的治疗提供依据［6］。本文研究结果显示，局部晚期NSCLC病人经过标准同步放化疗后，1个月的近期疗效GTV三维体积变化与WHO的评价标准的相关性较好，而RECIST评价标准与GTV三维体积变化之间的相关性差，说明WHO评价标准基本能准确反映肿瘤治疗前后体积的变化。目前，实体瘤的主要疗效评价标准各有自身的特点，RECIST标准较WHO标准有所改进，从二维测量进入一维测量，操作上更简便些。但是，两种方法对疗效的评价标准存在差异，特别是对PD、SD的判断标准存在明显差异［7］。THERASSE 等［8］比较了肿瘤最长径、肿瘤面积与肿瘤体积的关系，但其比较的是在理想球形模式下体积变化与RECIST和WHO标准之间的关系。如果肿瘤形态不规则或者肿瘤增加和缩减不按比例，虽然 WHO、RECIST标准变化不大，但肿瘤体积会产生很大变化。GTV采用以影像为主的一般诊断方法，经肉眼可以观察到一定部位可确定形状、大小的可见肿瘤，可用微积分方法计算三维体积［9］。所以理论上肿瘤治疗前后GTV的三维体积变化应该更能准确地反映肿瘤的治疗效果，对疗效评价更灵敏且可靠。

本研究存在一定的局限性：①虽然肺癌GTV的靶区勾画有统一的标准，但靶区勾画在不同人之间存在差异，不能勾画出真实的三维体积变化，对数据采集产生一定的影响；②由于本文病例数较少，可能不能完全反映三者之间真正的相关性。但从理论上分析，GTV三维体积变化应该较 WHO、RECIST评价标准能更准确地判断NSCLC病人的疗效。但需要扩大病例数及跟踪随访病人的生存率才能得出确切的结论。

综上所述，局部晚期NSCLC病人同步放化疗后近期疗效评价中，WHO评价标准与GTV的三维体积变化的一致性较RECIST评价标准要好，能更准确地反映肿瘤治疗前后的体积变化，更好地评价疗效。至于GTV三维体积变化能否较WHO和RECIST评价标准更好地评价局部晚期NSCLC的治疗效果，有待进一步的研究。

［1］SIEGEL R，DESANTIS C，JEMAL A.Colorectal cancer statistics，2014［J］.CA－A Cancer Journal for Clinicians，2014，64（2）：104－117.

［2］MCELNAY P，LIM E.Adjuvant or neoadjuvant chemotherapy for NSCLC［J］.Journal of Thoracic Disease，2014，6（Suppl 1）：1S－10S.

［3］司保达，雷树林，孙风林，等.三维适形放疗同步化疗对Ⅲ期NSCLC病人预后影响［J］.齐鲁医学杂志，2015，30（2）：147－148，151.

［4］KHOKHER S，QURESHI M U，CHAUDHRY N A.Comparison of WHO and RECIST criteria for evaluation of clinical response to chemotherapy in patients with advanced breast cancer［J］.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention：APJCP，2012，13（7）：3213－3218.

［5］夏邦世，吴金华.Kappa一致性检验在检验医学研究中的应用［J］.中华检验医学杂志，2006，29（1）：83－84.

［6］WEBER W A.Assessing tumor response to therapy［J］.Journal of Nuclear Medicine，2009，50（Suppl 2）：S224－S227.

［7］KHOKHER S，QURESHI M U，CHAUDHRY N A.Comparison of WHO and RECIST criteria for evaluation of clinical response to chemotherapy in patients with advanced breast cancer［J］.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention：APJCP，2012，13（7）：3213－3218.

［8］THERASSE，European Organisation for Research and Treatment of Cancer Data Center.Evaluation of response：new and standard criteria［J］.Ann Oncol，2002，13（Suppl 4）：127－129.

［9］ROCKALL A G，AVRIL N，LAM R，et al.Repeatability of quantitative FDG－PET／CT and contrast－enhanced CT in recurrent ovarian carcinoma：test－retest measurements for tumor FDG uptake，diameter，and volume［J］.Clinical Cancer Research：an Official Journal of the American Association for Cancer Research，2014，20（10）：2751－2760.