颈动脉体瘤治疗中保全颈动脉连续性的处理

曹 罡，杨 震，张森林，董 震，陈 伟，徐金科，刘秉尧，郭 婷

0 引 言

颈动脉体瘤是一种少见的、发生于颈动脉体的副神经节细胞瘤，手术是其首选的治疗方法，如何预防颈动脉损伤以及损伤后如何处置是保证手术成功的关键。理想的手术方式是将瘤体完整的从动脉壁上剥离并保全动脉的连续性和完整性。目前认为shamblinⅠ型、Ⅱ型瘤体较小，与动脉容易分离，可行瘤体剥离术。部分粘连紧密的shamblinⅡ型和shamblinⅢ型瘤体，手术单纯剥离较困难，往往需要术中动脉+瘤体切除及动脉重建［1-2］。自1999 年3 月至2013 年6 月我科共收治22 例颈动脉体瘤患者，在前期治疗经验的基础上［3-4］，本研究对后期15 例患者的手术方法进行了改进，均成功切除肿瘤并保全了颈总动脉和颈内动脉的完整性，现将相关的治疗方法进行分析讨论并总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2005 年3 月至2013 年6 月南京军区南京总医院口腔科收治的颈动脉体瘤患者15 例，其中男7 例，女8 例，2 例为双侧(1 例女性、1例男性)，年龄28 ～66 岁，平均(52.0±9.4)岁。肿瘤直径在2.5 ～12.0 cm 之间，平均4.6 cm。所有患者均为首次手术。

1.2 体格检查 15 例患者的主要阳性体征:①颈部肿块均位于下颌角前下方及颈动脉三角区域内，6例突向咽侧壁;②瘤体表面可触及动脉搏动;③3 例有吞咽困难症状。

1.3 影像学检查 15 例患者均在双源CT 双能量模式下行平扫+增强扫描检查。对于肿块位置偏高、突向咽旁的患者加行纤维喉镜检查以明确咽腔及声带闭合情况。依据病史、体征和检查，15 例患者均诊断为颈动脉体瘤。其中单侧13 例中shamblinⅠ型5 例，shamblinⅡ型5 例，shamblinⅢ型3 例。双侧2 例中1 例为左侧shamblinⅡ型，右侧shamblinⅢ型;1 例左侧shamblinⅢ型，右侧shamblinⅠ型。

1.4 方法

1.4.1 术前准备 术前检查排除手术禁忌证，积极控制血压，治疗其他的系统性疾病。常规备血1000 mL，备动脉夹和内转流器，备1 段直径6 ～8 mm 的人造血管以便术中颈动脉重建用。15 例患者CT 血管成像技术检查提示Willis 环左右交通良好，术前均未行颈动脉压迫训练、颈动脉造影及球囊阻断实验。

1.4.2 手术 15 例患者均在全麻下行瘤体切除，其中1 例女性(双侧)同期切除双侧瘤体，1 例男性(双侧)分期切除双侧瘤体。手术要点:①游离瘤体时一定要分离瘤体深面，充分游离瘤体及大血管(包括颈总动脉近心端、颈内和颈外动脉远心端及颈内静脉)，并在颈总动脉近心端、颈内和颈外动脉远心端套橡胶管以备出血时暂时性阻断血流。见图1。②分离颈动脉时先从颈总动脉近心端开始，分离至分叉起始部后，再从颈外动脉远心端向分叉起始部分离。颈外动脉外侧深面与瘤体粘连不紧密，可由此向内分离。如果分离过程中颈外动脉反复出现破损，则可在起始处上方5 mm 处予以结扎。③分离颈动脉分叉与颈内动脉段时强调术野清晰、锐性分离。将瘤体与颈总、颈内动脉一并提起后，先自颈内动脉远心端向近心端开始分离，至颈动脉分叉粘连紧密处时若出血应暂时阻断血流以保证视野清晰。提起瘤体直视下用眼科剪细心修剪，修剪的层次在动脉外膜浅面;在粘连最紧密的颈内动脉起始部及颈动脉分叉区保留颈总、颈内动脉的完整性。见图2。一旦动脉破损，应立即缝合或用血管补片修补，阻断血流时间一般不超过4 ～5 min，修补完成后继续锐性分离，直至肿瘤切除。最后检查动脉外膜上有无肿瘤残留，如有残留可直视下细心锐性分离进行切除。见图3。

图1 术中颈动脉体瘤患者暴露颈总及颈内动脉并套以橡胶管Figure 1 Carotid artery and internal carotid artery exposed and trapped with rubber tube in patients with Carotid body tumor during operation

图2 眼科剪锐性分离颈动脉体瘤患者颈动脉分叉区瘤体Figure 2 Tumor in carotid bifurcation was separated by ophthalmic scissors in patients with carotid body tumor

图3 颈动脉体瘤患者动脉破损时小瘘口直接缝合Figure 3 The break of carotid artery saved directly in patients with carotid body tumor

1.4.3 术后措施 术后密切观察患者的生命体征，密切观察伤口出血、渗血情况及伤口引流量，观察患者肢体运动、神志和发音等情况。1 例双侧同期手术的女性患者拔管后即出现呼吸困难，紧急行气管切开并予呼吸机辅助呼吸，待自主呼吸恢复后逐步脱机。15 例患者均在出院前行纤维喉镜检查明确声带闭合情况。伤口7 ～8 d 拆线。

1.4.4 随访 所有患者术后定期复诊，随访1.5 ～9 年，观察其手术效果。

2 结 果

15 例患者均完整切除瘤体，17 个瘤体切除后均完整保全颈总、颈内动脉连续性。shamblinⅢ型2 个瘤体行瘤体+颈外动脉切除并修补颈内动脉;其余15 个行单纯瘤体剥离术，其中shamblinⅡ型3 个、shamblinⅢ型2 个瘤体行颈动脉破损修补。无一例患者发生昏迷、偏瘫等严重并发症，手术效果满意。

术后出现的主要并发症是迷走神经损伤所致的声音嘶哑、呛咳，共13 例，其中随访6 个月后恢复8例，随访1 年后恢复11 例，随访2 年13 例呛咳症状均恢复，1 例仍遗有轻度的声音嘶哑症状;舌下神经损伤4 例，患者出现伸舌偏斜症状，随访6 月后均恢复。随访1.5 ～9 年，15 例患者均无复发。

3 讨 论

对于粘连紧密的shamblinⅡ型和shamblinⅢ型颈动脉体瘤，由于手术中存在着颈动脉损伤、切除、重建的风险和可能性，目前认为术前应进行充分的准备工作，如颈动脉压迫训练、球囊压迫试验等，以应对术中颈动脉破损后因阻断血流时间过长造成脑缺血［5］。还有学者主张术前行瘤体供血血管栓塞以减少术中出血［6］。术中如能不破坏颈总、颈内动脉的连续性和完整性，就能简化这些繁琐的准备工作，提高手术的安全性，本研究结合以往瘤体切除的经验，分析动脉损伤可能发生的原因，在手术方法上进行了相应的探索和改进。

①瘤体剥离的层次及方法:很早Gordon-Tayler就提出瘤体与颈动脉之间存在着分离平面，即Gordon-Tayler 白线，其位于动脉外膜下层。沿此层面进行解剖分离安全性高，该方法沿用至今［9-10］。但该分离层面深，沿此平面分离稍有不慎即可能造成动脉壁的破损。尤其是分离包裹紧密的较大瘤体时，瘤体与动脉粘连的面积大，难以始终保持在同一层次上，这也是造成粘连紧密的shamblinⅡ型和shamblinⅢ型颈动脉体瘤切除时颈动脉破损、切除、重建的几率较高的原因。针对此，Meyer 等［11］提出了动脉外膜-瘤体被膜界面的观点，瘤体分离应在动脉外膜浅层与瘤体包膜间进行。目前研究证实绝大多数肿瘤是有完整包膜［7-8］，为动脉外膜-瘤体被膜分离平面的存在提供了有力的证据。由于其较Gordon-Tayler 白线浅，所以分离安全性相对较高。本研究17 个瘤体剥离均选择在动脉外膜-瘤体被膜间进行分离［12］，但术中发现分离方式对分离层次的保持至关重要。钝性分离不能保证分离层次的准确性，而锐性分离层次可控性好，动脉壁破损的几率相对较小。本研究认为锐性分离优点如下:瘤体包膜与动脉外膜的间隙中存在着丰富的来源于动脉外膜的微血管，钝性分离产生的侧向撕扯力容易造成微血管的断裂、动脉外膜的撕脱、动脉破裂，而锐性分离可直接剪断这些血管交通支，对动脉外膜无撕扯作用，所以动脉壁破损的几率小;锐性分离造成的动脉裂口创缘较整齐，易于对位直接缝合，即使出现大的破裂口缝合后只要动脉连续性保全，也可以保证颅内血供。本研究中有7 个与动脉壁粘连非常紧密的瘤体出现了动脉壁破损，由于是锐性分离造成，创缘比较规则，都顺利及时进行了缝合修补，4 例缝合后动脉管径缩小1/3 左右，术后均无颅内缺血症状出现。

②颈动脉处理的顺序:肿瘤与动脉联系最紧密的地方在颈动脉分叉区及颈内、外动脉起始部区域内。瘤体分离过程中如何处理这个区域是手术能否成功的关键［13-14］，目前多倾向于优先处理颈外动脉［15］。本研究17 个瘤体切除过程中也是先处理颈外动脉，从颈外动脉远端向起始处分离，将瘤体与颈外动脉完全分离，最后达到仅有颈内动脉、颈动脉分叉部与瘤体相连的状态。上述处理有以下优点:大部分瘤体的滋养血管来自颈外动脉，颈外动脉与瘤体分离后可减少出血，瘤体可缩小变软易于分离;瘤体与颈外动脉分离后，仅与颈内、颈总动脉相连，操作时视野更清楚、出血更易控制;剥离过程中可以结扎颈外动脉，由于颈总、颈内动脉的连续性仍始终保持，不会造成颅内缺血。

③剥离颈动脉分叉粘连区之前应暂时阻断瘤体血供:颈动脉体瘤瘤体血运非常丰富，它的主要血运来源于颈外动脉系统，但是在动脉外膜与瘤体外膜之间还有丰富的微血管交通。本研究中有2 例瘤体与颈外动脉连接较紧密的患者，术中选择颈外动脉切除，但切除后分离瘤体仍有较多出血。因此分离颈动脉分叉粘连区时须暂时阻断颈总动脉血流，保证视野清晰，为精细的锐性分离创造良好条件。

15 例患者17 个瘤体的切除过程中，由于重视了上述3 点问题，均成功切除了瘤体，说明瘤体剥离术对绝大多数颈动脉体瘤是可行的［16］。由于术中不破坏颈动脉的连续性，颈动脉重建的概率降低，术前仅行头颈部动脉CT 血管成像技术检查和必要的常规检查即可，可缩短术前准备的时间。当然对于特别复杂的、术中可能需行颈动脉切除重建的患者，也存在术前常规的颈动脉压迫训练和球囊阻断试验的必要性，毕竟术前充分的准备是规避手术风险的必要措施。

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