第四脑室穿刺治疗第四脑室出血治疗体会

栗志弘 康凯 赵德强

第四脑室穿刺治疗第四脑室出血治疗体会

栗志弘 康凯 赵德强

目的 分析第四脑室穿刺治疗第四脑室出血的临床意义。方法 27例第四脑室出血患者,随机分为治疗组(第四脑室穿刺引流)15例和对照组 (内科保守治疗)12例。比较两组临床效果。结果 治疗组治愈率为80%, 高于对照组的25%, 差异有统计学意义(P＜0.01)。结论 第四脑室穿刺是治疗第四脑室出血的有效方法, 具有精准、创伤小的优点, 值得临床积极采用。

数字三维重建定位；第四脑室穿刺；第四脑室出血

第四脑室出血大多数是大脑半球脑出血流入第三、四脑室, 或由小脑出血和桥脑出血破入第四脑室的继发性出血。也有少量的原发性第四脑室出血。一般意识在起病后短时间内出现深度昏迷, 病情极为危重。本文对此进行研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将(2010～2015年)收治的27例第四脑室出血患者, 随机分为治疗组15例和对照组12例, 发病当天经行头颅CT检査证实脑出血。两组昏迷情况评定按Glascow标准均≥8分。两组患者性别、年龄、临床表现、病情轻重等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较(n,±s)

表1 两组患者临床资料比较(n,±s)

组别例数男女年龄(岁)平均年龄(岁)深昏迷浅昏迷有高血压病史治疗组159634～8258±910512对照组127536～7254±8938

1.2 治疗方法 治疗组患者术前依据头CT Dicom数据, 通过mimics软件进行血肿、颅骨及头皮三维重建。取右枕外隆突旁5 cm, 向下1 cm为常规穿刺点, 避开横窦。通过软件手术模拟穿刺角度及深度。在头皮标记穿刺点及穿刺方向平面。全身麻醉, 左侧卧位, 头下置枕, 头向前屈曲, 由穿刺点向穿刺方向锥颅, 刺破硬膜。带芯引流管沿着两个穿刺面交线即穿刺方向刺入。动作缓慢, 达到术前规划深度, 停止, 拔出针芯,有血性脑水流出。观察无活动性出血, 用5 ml注射器缓慢抽吸5～10 ml, 可立即减轻脑干受压。皮下潜行引流管, 缝合固定,无菌纱布敷盖。术后嘱患者略抬高头部平卧。治疗组部分配合侧脑室持续引流术。术后根据情况给予1～2万U尿激酶。

图1为术前术后影像对比。对照组患者则采.20%甘露醇脱水降颅压, 同时配合止血药对症保守治疗。观察两组疗效。

图1 术前, 术后, 术后3 d影像

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗组中7例术后2～4 h内神志转清, 5例2 d内神志转清, 第四脑室血肿3 d内基本全部引出, 治愈12例, 无后遗症, 治愈率80%.3例死亡, 死亡率为20%, 均为脑干出血, 出血量＞10 ml。对照组治愈3例, 治愈率仅25%, 9例患者死亡,死亡率高达 75%, 仅3例第四脑室出血量＜5 ml的患者存活。两组治愈率比较, 差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

第四脑室的出血绝大多数是由于侧脑室, 小脑, 中、桥脑等部位的出血破入所致。容易早期进入昏迷, 主要因凝血块阻塞了脑室正中孔及外侧孔, 影响脑脊液循环, 形成脑积水、颅内高压, 压迫脑干及周围脑组织导致患者昏迷死亡。治疗原则主要是解除梗阻, 恢复脑脊液循环。目前治疗分为内科治疗及外科治疗两大类。常用的外科手术治疗方式为脑室引流和开颅血肿清除［1］。传统的侧脑室引流术可以引流脑水, 防止脑积水, 降低颅内压达到治疗目的, 但第四脑室的血肿通过侧脑室引流是非常困难的［2,3］。一旦第四脑室出现出血后梗阻, 采用保守疗法, 按照脑水正常分泌20 ml/h计,短时间内就会出现梗阻性脑积水, 从而增加颅内压。另血肿本身占位效应直接压迫脑干, 患者会出现呼吸停止等严重脑干功能障碍。而采用数字三维重建定位穿刺第四脑室, 可直接抽吸血肿, 快速减压, 减少脑干压迫时间。同时进行脑脊液引流, 可在第四脑室与脑室之间形成一定压差, 迫使血性脑脊液通过引流管流出, 缩短引流时间。从本组资料可以 看到, 本方法适合各种第四脑室出血, 不受性别和年龄限制；除脑干出血的危重患者, 其余患者都受益。若伴有侧脑室出血的可行侧脑室引流术。从治疗效果看, 治疗组治愈率达80%, 而对照组治愈率仅为25%, 差异有统计学意义(P＜0.01)。本方法尚具有精准、创伤小的优点, 符合微侵袭的理念。大多数患者短时间内即可神志转清, 临床效果较好。但该方法穿刺时仍有一定的风险, 主张先行第四脑室穿刺, 再行脑室引流, 这样可以避免因脑水流出而出现的脑组织漂移。同时穿刺点及平面一定标记准确, 避开横窦, 动作轻柔缓慢。穿刺深度计算由穿刺点到血肿中心的距离, 不可过深以免损伤脑干。同时观察患者的呼吸、脉搏、瞳孔变化。本治疗组未发生一例并发症。

综上所述, 第四脑室穿刺是治疗第四脑室出血的有效方法, 具有精准、创伤小的优点, 值得临床积极采用。

［1］ 吴承远, 刘玉光.临床神经外科学.北京:人民卫生出版社.2007:101-107.

［2］ 杜志君, 吴兆一, 周健. 53例脑室出血的治疗.中风与神经疾病杂志.1996.13(6):369.

［3］ 饶明利, 刘群, 张海鸥.原发性脑室出血(附40例报告).中风与神经疾病杂志.1989, 6(6):202～204.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.025

2015-07-01］

112000 铁岭市中心医院神经外科