程序化处理高血压性丘脑出血临床研究

张世耀

程序化处理高血压性丘脑出血临床研究

张世耀

目的 分析程序化处理高血压性丘脑出血可行性、必要性与应用价值。方法 回顾性分析82例经程序化处理高血压性丘脑出血患者病历资料, 评价预后, 对比好转、无变化、恶化患者关键指征情况。结果 患者住院时间4～34 d, 平均时间（12.8±5.2）d, 1个月死亡3例、3个月死亡4例。14 d后,好转58例、无变化20例、恶化4例（死亡3例）。好转者入院时浅昏迷伴脑积水比重、发病24 h内比重高于无变化者, 出血量>20 ml、中线移位>0.5 cm比重低于无变化者, 差异具有统计学意义（P<0.05）；好转与无变化者保守治疗比重差异无统计学意义（P>0.05）。结论 程序化处理高血压性丘脑出血有助于预防、及时控制与处理血肿、再出血等高致死性不良事件, 减轻脑组织损伤。

高血压性丘脑出血；程序化处理

丘脑出血约占脑出血的20%～30%, 仅次于壳核, 病情多危重、死亡率较高, 不同患者病情、临床表现、预后差异较大, 获得及时、有效的治疗是改善患者预后的关键［1］。本次研究就2009～2014年收治的丘脑出血程序化处理情况进行探讨, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入患者82例, 收治于2009年2月～2014年3月。纳入标准：①急诊或住院收治, 发病72 h入院；②临床资料在3 d内收集完全；③急性发病, 临床确诊, CT临床资料完整；④血肿位于丘脑, 可以丘脑为中心扩展；⑤合并有高血压。排除标准：①其他因素引起的丘脑出血,如动静脉畸形、肿瘤等、脑梗死后再出血；②合并有严重心、肝、肾器官严重原发病所致衰竭；③有卒中病史；④未获得治疗即死亡。82例患者, 其中男49例, 女33例, 年龄43～78岁,平均年龄（68.2±4.2）岁, 活动中发病男72例, 女10例, 合并糖尿病11例。症状表现：意识障碍14例, 感觉障碍44例,头痛8例, 运动障碍73例, 语言障碍51例, 抽搐8例, 丘脑手4例, 大小便失禁13例, 高热16例。CT表现：丘脑CT值49～76 Hu, 平均CT值（62.4±5.9）Hu。住院期间再次出血3例、死亡6例。

1.2 方法 急行CT或MRI检查：①若意识尚好或浅昏迷、伴脑积水, 拟行侧脑室外引流术, 若意识好转, 或意识无好转但后期床边影像学检查见中线移位<0.5 cm按“非丘脑型幕上脑出血”处理, 若中线移位≥0.5 cm行椎颅引流术；②若意识达到浅昏迷以上、无脑积水, 以“非丘脑型幕上脑出血”处理。

“非丘脑型幕上脑出血”处理：①发病24 h内, 意识未达到浅昏迷给予常规脑出血保守药物治疗, 严密观察, 若达到浅昏迷或以上, 保守药物治疗后若无好转采用椎颅引流术,术后意识不好转可拟行尿激酶溶栓, 意识无好转逆行开颅血肿清除术；②若发病时间>24 h且出血量>20 ml行椎颅引流手术治疗, 若<20 ml保守治疗。

1.3 预后评价 采用改良爱丁堡-斯堪的纳维亚量表（MESSS）标准评价, 对比入院后、入院后14 d ME-SS评分变化幅度：①好转, ME-SSS降幅>18%, 病残程度4～5级以上；②无变化：ME-SSS降幅≤17%, 病残程度6～7级；③恶化：死亡, 或ME-SSS评分增加。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ χ-±s）表示, 采用t检验；计数资料以率（%）表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

住院时间4～34 d, 平均住院时间（12.8±5.2）d, 1个月死亡3例、3个月死亡4例。14 d后, 好转58例、无变化20例、恶化4例（死亡3例）。好转者入院时浅昏迷伴脑积水比重、发病24 h内比重高于无变化者, 出血量>20 ml、中线移位>0.5 cm比重低于无变化者, 差异具有统计学意义（P<0.05）；好转与无变化者保守治疗比重比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 改良ME-SSS标准评价好转、无变化者78例关键指标对比［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血是指因高血压引起的脑实质内自发性脑出血, 其处理原则已基本成熟, 处理要点主要包括：①注意维持心肺功能, 抑制器官衰竭, 关注是否合并血液疾病；②早期人工恢复患侧肢体功能, 注重体位护理；③防治血肿扩大,主要措施包括降压、止血、镇定、解痉、脱水, 以降低血肿扩大、血肿形成风险；④减少继发性神经损伤, 解除脑积水、清除血肿［2］。

治疗应具有高度预见性, 获取关键指征, 关键指征指引各项治疗措施, 如入院时昏迷状态、是否有脑积水, 若浅昏迷、有脑积水, 有行椎颅引流条件与必要性, 若昏迷较重椎颅引流风险高, 或无脑积水无椎颅引流必要［3］。在给予第一步治疗后, 患者仍有出现血肿扩大与占位、再出血等不良事件风险, 常以床边影像学检查判断中线移位情况评估病灶进展情况, 以采取相应的治疗对策。部分患者因发病送院时间较长、一期治疗无效, 失去了丘脑出血专科治疗时机, 不得不采取“非丘脑型幕上脑出血”处理方法, 以抑制再出血、梗死、血肿形成等不良事件发生、减轻全脑损伤为主要目的,视出血量、病情是否可逆, 采用保守、溶栓、椎颅引流、开颅手术方法治疗［4］。结果显示, 1个月死亡3例（3.66%）、3个月死亡4例, 14 d后好转58例、无变化20例、恶化4例,患者死亡率得到有效控制, 14 d内多数好转, 病情控制者死亡风险已显著下降。

［1］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 2005:864-870.

［2］ 曹国彬,陆永建,何伟文,等.中老年高血压丘脑出血患者个体化外科治疗72例.中国老年学杂志, 2009, 29（3）:590-591.

［3］ 张入丹, 余政, 王剑波, 等.高血压性丘脑出血的治疗.中国微侵袭神经外科杂志, 2012, 17（7）:318-319.

［4］ 汤秉洪,覃宗明,杨明彬, 等.高血压致丘脑出血的手术治疗分析.局解手术学杂志, 2012, 21（3）:275-276.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.030

2015-02-03］

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