降钙素原和内毒素检测在诊断白血病化疗后并发感染中的价值

陈先春，刘婷，肖德俊，肖作淼，肖九长，唐金凤

(赣州市人民医院检验科，江西 赣州341000)

白血病患者是常见的医院感染高危人群，由于大剂量应用化疗药物，化疗后粒细胞缺乏或质量异常，导致机体免疫力低下，感染成为白血病化疗后常见并发症，严重者可因感染而死亡[1,2]。由于白血病患者治疗的特殊性，仅通过白细胞计数及分类难以及时发现和鉴别感染，加上实验室血培养的阳性率很低，并且耗时较长(2~4d)，难以及时为临床提供诊疗依据。研究发现血清降钙素原(Procalcitonin，PCT)及血浆内毒素(Endotoxin,ET)与细菌性感染有很好相关性[3,4]，而且检验周转时间短，操作简便，那么是否可以作为检测指标，对白血病化疗后感染进行诊断并指导抗感染用药呢？本研究拟通过检测白血病患者血清PCT及血浆内毒素，观察各指标在白血病化疗后合并感染的患者中的变化；探讨血清PCT及血浆内毒素对白血病合并感染患者的诊断价值，为临床提供可靠的诊断依据，进一步指导临床合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 资料 随机选取本院血液科经过化疗后的白血病患者70例，包括细菌感染患者50例 (男30例，女20例)，同期住院无感染征象患者20例作为对照组(男10例，女10例)，年龄6~60岁。急性髓系白血病46例，急性淋巴细胞白血病17例，慢性粒细胞白血病5例，慢性淋巴细胞白血病2例。

1.2 分组 根据血培养结果将研究对象感染组分为血培养阳性组和血培养阴性组。血培养阳性组是指血培养至少1次阳性，又分为革兰阴性菌感染组(G-组)和革兰阳性菌感染组(G+组)；血培养阴性组是指患者具有细菌感染的临床表现，包括细菌感染的症状和体征、影像学检查发现感染灶、抗菌药物治疗有效，而血培养结果为阴性。对照组为同期住院患者，无任何感染征象和影像学阳性结果。

1.3 方法 白血病患者化疗后，出现感染症状初期，采取静脉血进行血清PCT、血浆内毒素检测和血培养。血清PCT检测采用酶联荧光技术，应用法国梅里埃公司VIDAS荧光免疫分析仪检测，严格按照说明书操作，并以<0.05ng/ml为正常参考范围；血浆内毒素采用鲎试剂动态比浊定量测定法，利用临床鲎试验微生物定量检测系统进行测定，以<0.035 EU/ml为正常参考范围；血培养采用BD公司BACTEC9120血培养仪和配套的血培养基。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行统计学分析，采用t检验或非参数秩和检验进行组间比较,检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 白血病化疗后合并细菌感染患者血清PCT和血浆内毒素测定结果分析 非感染对照组血清PCT和血浆内毒素几乎都在正常参考范围内，感染组中血培养阳性组与对照组比较，PCT和内毒素水平都明显增高(P<0.01)(表1)；其中革兰阴性菌组(G-组)内毒素水平比革兰阳性菌组(G+组)明显增高(P<0.01)(表1)，并且G+组内毒素都在正常参考值附近；血培养阴性组PCT和内毒素没有阳性组高，但与对照组相比，差异具有显著性(P<0.01)。

表1 各组血清PCT和血浆内毒素测定结果(±s)

表1 各组血清PCT和血浆内毒素测定结果(±s)

注：血培养阳性组和阴性组与对照组比较，*P<0.01；G-组与G+组比较，#P<0.01。

组别 例数 PCT(ng/ml) 内毒素(EU/ml)对照组血培养阳性组G-组G+组血培养阴性组20 16 11 5 34 0.033±0.019 6.43±4.32*7.12±3.48 4.89±2.63 3.33±2.84*0.018±0.008 4.406±4.069*6.396±3.300#0.029±0.011 1.245±1.556*

2.2 严重感染者的PCT和内毒素动态观察 针对所有感染患者，参考PCT和内毒素检测结果，选择合理抗菌药物进行治疗，并监测病情变化。选取感染革兰阴性菌感染较严重者3例，每2d检测血清PCT和血浆内毒素。如图1、图2所示，使用抗G-细菌的药物以后，随着时间推移，患者血清PCT和内毒素浓度逐渐减低。

图1 3例革兰阴性菌严重感染的患者血清PCT动态监测结果

图2 3例革兰阴性菌严重感染的患者血清内毒素动态监测结果

3 讨论

降钙素原是降钙素的前肽物质，由116个氨基酸组成，分子量为13KD的糖蛋白，在体内外有很好的稳定性[3]。正常情况下，PCT由甲状腺的C细胞产生，健康人血清PCT含量极低(＜0.05ng/ml)[5]。当机体发生感染或脓毒血症时，其他实质性组织和细胞如肝脏、肾脏、白细胞等也可大量表达PCT，血清PCT可达1000 ng/ml[6]。研究发现，全身性细菌感染时，血清PCT水平异常增高，增高的程度与感染的严重程度及预后相关，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应[7]。PCT的检测快速方便，可以在30min之内完成，并且具有很好的特异性和敏感性。耿娜等[8]研究显示在细菌感染的患者中，PCT作为诊断指标，其敏感性为96.36%，特异性为96.66%。Michelle H[9]在针对疑似感染和脓毒血症的ICU病人的研究中表明，PCT检测作为临床诊疗依据，不仅能减低患者治疗费用，还可以改善患者的生存质量。在本研究中，白血病患者化疗后感染组，包括血培养阳性组和阴性组，血清PCT都明显高于对照组，尤其是革兰阴性组差异极为显著，而无感染对照组，血清PCT基本在正常参考范围。且PCT也能反映感染的严重程度，本研究中全身性感染组(血培养阳性)与局部感染组(血培养阴性)相比PCT水平明显增高。同时也说明白血病患者血清PCT水平受白血病本身的影响很小，这一结果与Schuttrumpf等[10]研究发现相一致。在本实验中选取的感染较为严重的3例患者进行PCT的动态监测，发现PCT水平也能反映病情的变化和抗菌药物的治疗效果，在抗感染治疗有效后，PCT逐渐下降到正常，提示PCT可以评估疗效[11]。

内毒素是革兰阴性细菌(G-)特有的细胞壁成分,是全身性炎症反应的重要触发剂[12],由于病灶处的内毒素进入血液系统，或者细菌侵入血液后释放内毒素,因此,G-细菌感染者常伴有内毒素血症[13]，内毒素的检测方便快捷，鲎试剂动态比浊定量检测可以在1h左右完成。陈德珠等[14]对重症感染患者的研究表明，内毒素检测的敏感性与特异性均较高，分别为87.91%和72.05%，有助于对感染诊断和治疗。本研究结果显示，G-组内毒素水平明显高于对照组和G+组，全身性感染(血培养阳性)与局部感染组(血培养阴性)相比内毒素水平明显增高。与Yaguchi等[15]研究相一致，并且从动态监测中发现，内毒素血症多随病情恶化而加重,随病情缓解而减轻。在临床上，有些患者虽被发现为细菌感染，但临床医师经验性的使用广谱抗生素或抗革兰阳性菌的抗生素，对于革兰阴性细菌感染的治疗是不合理的，甚至是无效的。内毒素检测可以快速的提示感染细菌的类型，减少和避免抗生素的不合理使用。因此,内毒素可用于临床治疗及判定疗效和筛选适当药物的指标之一，也可以作为一个监测疗效的一个参考指标。

因此，可以通过检测血清PCT和血浆内毒素来判断是否存在细菌感染，且其检测周期(PCT 30 min，内毒素60min)明显短于实验室细菌培养(2-4d)，可进行快速诊断。而血清PCT和血浆内毒素对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应，对细菌感染特异性高。同时也能发现是否为革兰阴性细菌感染，提示感染细菌的类型。故血清PCT和血浆内毒素检测，不仅为白血病患者化疗后是否合并细菌感染提供诊断和鉴别指标，也能够为临床医师合理使用抗菌药物提供参考，减少和避免抗菌药物的滥用。

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