居民社区首诊意愿及其影响因素研究— 以南充市为例

夏晓红，任 毅，杨晓彤，张亚玲，魏 雪

（川北医学院管理学院，四川 南充 637000）

· 卫生服务 ·

居民社区首诊意愿及其影响因素研究— 以南充市为例

夏晓红，任 毅，杨晓彤，张亚玲，魏 雪

（川北医学院管理学院，四川 南充 637000）

[目的]了解南充市居民对社区首诊的意愿及影响因素。[方法]以分层抽样的方法选择南充市中城、新建社区330名居民为调查对象，采用自行设计的问卷进行调查。[结果]有48.6%的居民愿意到社区首诊；多因素分析结果显示，到社区卫生服务机构看过病、最近三个月生病的次数是社区首诊意愿的正向影响因素。[结论]医疗人力资源是推动社区首诊的关键，加强机构自身宣传，引导居民合理就医是社区首诊的基础，政府健全的配套政策和资金支持是推行社区首诊的保障。

社区卫生；首诊；意愿；卫生人力

2014年5月9日，国家卫生和计划生育委员会发布《关于确定第二批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》，南充市被确定为第二批公立医院改革国家联系试点城市之一。在公立医院改革中，其中一个重要的内容是分级诊疗制度，而分级诊疗制度以“社区首诊”为核心。社区首诊制是指规定居民患病需要就诊时，应先到社区卫生服务机构接受全科医生诊疗的一种制度[1-2]。居民作为社区首诊的主要利益相关方，其社区首诊意愿是影响社区首诊顺利实施的重要因素[3]。为了解南充市居民对社区首诊的意愿及其影响因素，本研究于2014年11月对南充市内的居民进行社区首诊意愿问卷调查，为制定与西部实际相结合的社区首诊政策提供建议，从而为合理制定社区首诊的推广策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

以分层随机抽样的方法选择南充市中城、新建社区年龄≥15岁，且在本社区居住一年及以上的居民为调查对象。于2014年11月共发放问卷 330 份，收回有效问卷307 份，有效回收率为93%。

1.2 方法

采用自行设计的问卷进行调查，采用自填问卷为主、当面访问为辅的调查方式。同时设计访谈提纲对部分居民进行深入访谈。要求每个调查员在收回或完成一份问卷后，及时浏览问卷填答情况，发现问题，及时回访核实。

1.3 统计分析方法

调查结果采用Excel 2007进行数据的录入，用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，采用卡方检验进行不同特征情况下社区首诊意愿的比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用二分类Logistic回归探究影响社区首诊意愿的影响因素。

2 结果

2.1 调查对象的人口经济学情况

被调查的307名居民中，男性130 人（ 42.3%），女性177 人（ 57.7%）。年龄：30岁及以下73人（ 23.8%），31～45岁192人（62.5%），46～60岁24人（7.8%），61～75岁18人（ 5.9%）。文化程度：小学及以下文化程度者9人（2.9%），初中文化水平33人（10.7%），高中50人（16.3%），专科（含中专、技校）88人（28.7%），本科及以上学历127人（41.4%）。职业：事业单位的为79人（25.7%），企业50人（16.3%），政府部门23人（7.5%），个体从业者75人（24.4%），无业及失业人员20人（6.5%），离退休20人（6.5%），其他40人（13.0%）。家庭年收入（有303人回答此项）：2万以下85人（28.1%），2～5万者90人（29.7%），5～10万者72人（23.8%），10～15万者31人（10.1%），15万及以上者25人（8.1%）。医疗保障形式：城镇职工基本医疗保险比例最大，占50.2%，城镇居民基本医疗保险占27.5%，农村合作医疗保险占14.8%，公费医疗占7.9%，商业保险占6.9% ，自付占10.5%，其他占2.6% 。

2.2 居民对社区首诊的了解情况

在307个被调查者中，33%的居民听说过社区首诊，67%的居民没听说过。不同文化程度、不同收入的被调查者对社区首诊的了解差异均有统计学意义（P＜0.05）。“从哪些途径听说过社区首诊”回答前四位是：家人或朋友（26.1%）、医院（15.3%）、电视（14.2%）、社区卫生服务机构（13.1%）。2.3 居民社区首诊意愿

当生病时，48.6%居民愿意到社区首诊，51.4%居民选择不愿意到社区首诊。对不同特征被调查者的社区首诊意愿进行单因素分析，结果提示：性别、年龄、文化程度、工作、家庭收入、家庭成员最近三个月到社区卫生服务机构看病情况、知道所在社区的社区卫生服务机构的情况等因素对社区首诊意愿差异无统计学意义（P＞0.05）。了解社区卫生服务的内容、到社区卫生服务机构看病情况、你最近三个月生病的次数、到社区卫生机构就诊的总体满意度与居民的社区首诊意愿差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 不同特征的被调查者社区首诊意愿的情况 n(%)

2.4 对“社区首诊”政策接受性

对“除特殊人群外，都需到社区首诊再自主转诊的政策”的接受情况，17.8%（53人）的居民对“社区首诊”政策完全接受，29.3%（87人）的居民勉强接受，有42.4%（126人）的居民对该政策不能接受，10.4%（31人）的无所谓。 “如果在医院确认病情后，再到具备相应条件的社区进行治疗”，完全不愿意的占5.9%（18人），所占比例很低。不太愿意的为28.3%（87人），基本愿意的占32.9%（101人），比较愿意的占17.9%（55人），非常愿意的占13.0%（13人）。“如果有医院专家到社区就诊，是否愿意到社区首诊”，非常愿意的有105人（34.9%），比较愿意有91（30.2%），基本愿意有75人（24.9%），不太愿意有22人（7.3%），完全不愿意有8人（2.7%）。

调查居民不愿选择到社区卫生机构就诊的原因，排在第一的是对医务人员技术不放心；第二是常规设备不足；第三是医疗药品不足。居民自感病轻时，37.9%（113人）的居民选择到药店买药，24.8%（74人）的到社区卫生服务机构，24.2%（72人）的到私人诊所看病，10.7%（32人）的到医院。在自感病重时，选择社区卫生服务机构作为首诊机构的居民仅有4.3%，而选择医院作为首诊机构的居民却高达92.7%。

2.5 社区首诊意愿的影响因素分析

以“调查对象的社区首诊意愿是否愿意”作为二分类因变量进行Logistic回归分析，以了解社区卫生服务的内容、你是否到社区卫生服务机构看过病、你最近三个月生病的次数、到社区卫生机构就诊的总体满意度为自变量，结果显示：与非常健康、没有生病的居民相比，最近三个月生病次数更多的居民，社区首诊意愿更强（P＜0.05），到社区卫生服务机构看过病比没有到社区卫生服务机构看过病的居民更愿意到社区首诊（见表2）。

表2 社区首诊意愿的Logistic回归分析结果

3 讨论及建议

实施社区首诊制对于缓解看病难、看病贵问题，适应目前人口老龄化的需求有重要的意义，但从目前的实施情况来看，效果与预期相差很远，从本次调查定性和定量的分析，笔者认为可以从以下几方面入手，提升居民社区首诊意愿。

3.1 医疗人力资源是推动社区首诊的关键

调查显示，居民不愿选择到社区卫生机构就诊的原因，排在第一的是对医务人员技术不放心，这与2013年的调查结果一样[4]。如果有医院专家到社区就诊，90%的居民愿意到社区首诊。在居民自感病重时，选择社区卫生服务机构作为首诊机构的居民仅有4.3%，而选择医院作为首诊机构的居民却高达92.7%。从这些数据可以看出，医疗人力资源是推动社区首诊的关键。

医疗人力资源的提升可以从以下几方面入手：（1）专业医师多点执业。医师多点执业使城乡居民或农村居民就近享受到更高层次的医疗服务，增强民众对社区卫生机构的信任度，同时可以指导基层医院的医师，帮助提升其医疗技术。在对居民进行深入访谈时，多位居民也建议医师多点执业，让综合医院的专家到社区坐诊，居民才能更放心社区首诊。但医师多点执业目前是叫好不叫座，要让医师多点执业顺利实施，政府相关部门应更积极作为，解决医师多点执业相关管理和法律方面的问题，让等级医院专家定期到社区坐诊，通过这样高水平的专业人才流动，扩充社区医疗机构专业诊断范围，提高其专业水平，这应该是目前提高社区首诊意愿短期最有效的手段之一。（2）加强全科医生培养、全科医生转岗培训、基层社区医疗机构人员在岗培训。输血式引进人才可以在短期增加社区卫生服务机构的人才质量，但更重要的是造血式培养人才。鼓励和组织大医院的医护人员、离退休人员等到社区服务；加强家庭医生队伍建设，让居民更好的了解社区卫生服务机构，加强社区首诊意愿[5-6]。

3.2 加大对社区卫生服务的宣传力度，引导居民合理就医是社区首诊的基础

调查显示，生病时，48.6%居民愿意到社区首诊，51.4%居民选择不愿意到社区首诊。这与国内相关研究的结果有一定的出入[7-8]，居民的社区首诊的意愿相对低一些。社区首诊有一定的群众基础，但这个基础要进一步夯实，26.4%的居民既不知道所在社区有社区卫生服务机构也不知道其具体位置，关于居民是否了解社区卫生服务的内容，307位居民中，了解一点和完全不了解社区卫生服务的内容的比例为63.2%。对“除特殊人群外，都需到社区首诊再自主转诊的政策”的接受情况，有42.4%的居民对该政策不能接受。

因此，政府和社区应加大宣传力度，让居民知晓和利用社区卫生服务机构，逐渐改变其就医习惯。可以进行“网上网下”组合宣传。

网上层面可通过：①借助新媒体，如微信、微博，建立官方公众号，进行机构自身新闻事件报道、健康知识问答、医生介绍、定期或不定期发布急救、预防、养生小知识，以及社区医疗机构自身宣传等，介绍自身服务优势，提高居民对所在社区医疗机构的知晓度、信赖度。引导居民形成小病、常见病在社区治疗的习惯。②抓住互联网传播的双向性特征，为居民提供社区就诊后的信息反馈平台，提升社区医患关系，夯实群众基础。

网下层面：①事业单位、政府部门、离退休的被调查居民不愿意到社区首诊的比例高于愿意的比例。可以组织“社区首诊”宣讲团到事业单位、政府部门、企业进行宣讲，普及相关政策，提升社区首诊意愿。②走入社区、走进药店进行义诊。调查发现，自感病轻时，37.9%的居民选择到药店买药，因此一方面实行了每周坐诊制度常态化外，可抽出半天时间到药店义诊，更好的服务群众，使群众更了解社区卫生服务机构，提升社区首诊意愿[9-10]。

3.3 政府健全的配套政策和资金支持是推行社区首诊的保障

政府应制定相应的配套政策和资金支持，一是制定医疗服务专业人才吸引计划、福利保障政策，解决社区医疗服务人员编制问题，投入医疗专业人才培养资金，包括全科医生培养、全科医生转岗培训、基层社区医疗机构人员在岗培训的资金。提高社区医疗服务人员福利、工资待遇，提高其定额补助标准，才能让社区医疗机构留得住人，留得住人才。二是划拨购置医疗卫生检验仪器、保障医疗卫生物资、开展社区医疗机构宣传活动的经费等专项资金。三是健全社区首诊制度、法规，规范社区首诊秩序。健全医保政策，发挥医疗保险对居民就医选择的导向作用，提高患病时对社区医疗机构的选择意愿。四是完善“医联体”制度，疏通各层诊疗机构转诊渠道。从表1、表2可以看出，到社区卫生服务机构看过病的居民，社区首诊意愿比没有看过病的居民高，可加大双向转诊中下转的比例。建议双向转诊和多点执业并行，居民对社区卫生服务机构有一定的认可度后，再严格实行社区首诊。居民长期养成的就医观念和就医习惯需要逐步改变，陈小嫦[11]分析认为我国现阶段不具备推行社区守门人制度的前提，通过定性和定量研究，笔者也建议对该政策的执行要循序渐进，不能操之过急。五是推进基础药物政策改革，拓宽社区医疗机构药物品种及治疗范围，保证一般病、常见病、预防疫苗等药品供应[12-15]。

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（本文编辑：闫云丽）

Study on initial diagnosis will and influencing factors in residents' community——An example in Nanchong

XIA Xiao-hong, Ren Yi, Yang Xiao-tong, ZHANG Ya-lin, Wei Xue
(Management School of Chuanbei Medical University, Nanchong Sichuan 637000,China)

ObjectiveThis paper aims to understand initial diagnosis will and influencing factors in residents' community.MethodsUsing stratified sampling methods to choose 330 residents from ZhongCheng and XinJian communities as the objects of investigation with the self-designed questionnaire.Results48.6% of the residents are willing to go to the first diagnosis in the community. Several factors showed that the positive influencing factors of initial diagnosis will which are have seen doctors and the times of sick in last three months.ConclusionsThe medical human resource is the key to promote the community initial diagnosis. Strengthen institutions of their own propaganda and guide residents’ reasonable medical treatment, It is the safeguard to community initial diagnosis that government perfects supporting policies and financial support.

community health service, initial diagnosis, will, health human resource

R197

A

1008-2800(2015)10-0619-04

2015-08-24

四川省基层卫生事业发展研究中心课题“分级诊疗制度下基层医疗卫生服务需求与利用研究”（SWFZ15-Y-24），川北医学

院2014年校级课题“分级诊疗制度下的社区医疗卫生服务供需匹配度研究”（CBY14-B-ZD14）

夏晓红（1980-），女，四川内江人，硕士，讲师，主要从事企业管理、卫生管理方面的研究。