急性脑出血患者近期临床转归与腑气通畅程度相关性研究

王建龙 曹利民 李红琴 裴静波

·论 著·

急性脑出血患者近期临床转归与腑气通畅程度相关性研究

王建龙 曹利民 李红琴 裴静波

目的 探讨急性脑出血患者近期临床转归与腑气通畅程度的关系。方法 前瞻性连续纳入发病24h内入院的自发性幕上脑出血患者。制定统一的资料收集表，收集人口统计学资料（年龄、性别）、血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒）、入院时临床神经功能缺损评分按照美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）、放射学资料（血肿部位、血肿体积）、实验室检查结果（白细胞计数、血糖、血脂、C-反应蛋白）、发病后第一次排便时间、2周内排便次数。发病后1个月应用改良Rankin量表（mRS）评价临床转归，以mRS评分≤2分定义为转归良好组，mRS评分≥3分定义为转归不良组。结果 共纳入113例急性脑出血患者，其中转归不良组68例（60.2%），转归良好组45例（39.8%）。单变量分析显示，转归不良组与转归良好组比较，血肿体积[（26.67±7.94）cm3对（22.86±7.42）cm3；t=2.542，P=0.012]、NIHSS评分[（20.18±6.95）分比（16.02±6.62）分；t=3.17，P= 0.002]、白细胞数[（10.28±3.06）×109/L比（8.91±2.88）×109/L；t=2.379，P=0.019]、空腹血糖[（8.45±1.73）mmol/L比（7.08±1.67）mmol/L；t=4.166，P=0.000）]、甘油三酯[（2.26±0.97）mmol/L比（1.74±0.85）mmol/ L；t=2.929，P=0.004]、C反应蛋白[（11.01±6.08）mg/L比（8.89±3.75）mg/L；t=2.096，P=0.038]、第一次排便时间[（33.87±15.14）h比（24.33±8.69）h；t=3.825，P=0.000]、2周内排便次数[（7.57±3.41）次比（10.62±2.44）次；t=-5.175，P=0.000]。多变量logistic回归分析显示，血肿体积较大[优势比（OR）1.092，95%可信区间（CI）1.002～1.189；P=0.044]、第一次排便时间较长（OR 1.114，95%CI 1.008～1.221；P=0.000）是急性脑出血患者短期临床转归的独立预测因素。结论 脑出血后第一次排便时间的间隔长短是脑出血患者短期临床转归的独立预测因素之一。

急性脑出血；腑气通畅；危险因素；近期预后

中风病起病急骤，变化迅速，病情复杂，急性期多以标实为主，风、火、痰、瘀内结所致腑气不通在中风病机变化中占重要地位，通腑法为中风病重要治法之一[1]。国内对脑卒中患者腑气不通的研究多集中在中医药治疗通畅腑气的效果观察方面，但腑气通畅程度与中风的相关性研究尚少。我们通过对急性脑出血患者腑气通畅程度的相关研究，旨在为中风早期通腑法干预提供理论依据。

1 资料及方法

1.1 研究对象 选取2011年10月1日—2012年9月30日在本院神经内科住院治疗的脑出血患者。纳入标准：①首次发病，符合1995年中华神经科学会全国第四次脑血管病会议制定的脑出血诊断标准，且经颅脑CT扫描证实；②发病24h内入院；③出血部位位于幕上。排除标准：①颅脑损伤、炎症、肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形、使用抗凝药导致的脑出血；②混合性卒中或出血性脑梗死；③合并严重心肝肾功能衰竭；④排便无规律，既往有习惯性便秘或腹泻。⑤不能完成临床观察，中途退出者。所有病例均由本人或家属签署知情同意书。

1.2 资料收集 制定统一的资料收集表，收集人口统计学资料（年龄、性别）、血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒）、入院时临床神经功能缺损评分［按照美国国立卫生院卒中量表（National institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）］和放射学资料（血肿部位、血肿体积）以及实验室检查结果（白细胞计数、血糖、血脂、C-反应蛋白）、发病后首次排便时间、2周内排便次数。

1.3 随访和分组 发病后1个月对急性脑出血患者进行随访，应用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）[2]评价临床转归并分组，mRS评分≤2分定义为转归良好，mRS评分≥3分定义为转归不良。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；以组间比较P＜0.05的变量为自变量，转归不良为因变量进行多变量logistic回归分析，确定转归不良的独立预测因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 研究期间共纳入113例急性脑出血患者，其中转归不良组68例，转归良好组45例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较［例（%），±s］

表1 两组一般资料比较［例（%），±s］

组别转归不良组转归良好组t值/χ2P值例数68 45年龄（岁）65.3±11.5 64.8±10.7 0.233 0.816男性45（66.2）27（60.0）0.447 0.504高血压55（80.9）32（71.1）1.460 0.227糖尿病17（25.0）9（20.0）0.382 0.536高脂血症26（38.2）10（22.2）3.199 0.074吸烟30（44.1）17（37.8）0.448 0.503饮酒31（45.6）15（33.3）1.685 0.194血肿部位壳核42（61.8）21（46.7）2.502 0.114丘脑16（23.5）13（28.9）0.408 0.523脑叶10（14.7）11（24.4）1.697 0.193

2.2 两组实验室资料比较 单变量分析显示，转归不良组血肿体积、NIHSS评分、白细胞数、空腹血糖、甘油三酯、C反应蛋白显著高于转归良好组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组排便时间及排便次数比较 单变量分析显示，第一次排便时间显著高于转归良好组，2周内排便次数显著低于转归良好组，见表3。

表2 两组实验室资料比较（±s）

表2 两组实验室资料比较（±s）

组别转归不良组转归良好组t值P值例数68 45血肿体积（cm3）26.67±7.94 22.86±7.42 2.542 0.012入院NIHSS评分（分）20.18±6.95 16.02±6.62 3.17 0.002白细胞数（×109/L）10.28±3.06 8.91±2.88 2.379 0.019空腹血糖（mmol/L）8.45±1.73 7.08±1.67 4.166 0.000总胆固醇（mmol/L）5.51±1.20 5.14±1.02 1.732 0.088甘油三酯（mmol/L）2.26±0.97 1.74±0.85 2.929 0.004低密度脂蛋白（mmol/L）3.80±1.08 3.76±1.01 0.199 0.843高密度脂蛋白（mmol/L）1.27±0.27 1.30±0.27 -0.608 0.545 C反应蛋白（mg/L）11.01±6.08 8.89±3.75 2.096 0.038

表3 两组排便时间及排便次数比较（±s）

表3 两组排便时间及排便次数比较（±s）

组别转归不良组转归良好组t值P值例数68 45第一次排便时间（h）33.87±15.14 24.33±8.69 3.825 0.000 2周内平均排便数（次）7.57±3.41 10.62±2.44 -5.175 0.000

2.4 各变量相关性分析 以转归为因变量，以血肿体积、NIHSS评分、白细胞数、空腹血糖、甘油三酯、C反应蛋白、第一次排便时间、2周内排便次数为协变量进行的多变量logistic回归分析显示，血肿体积较大、第一次排便时间较长是急性脑出血患者短期临床转归的独立预测因素，见表4。

表4 各变量相关性分析

3 讨论

脑卒中是导致人类死亡的第二大原因和成人致残的主要原因[3-4]，出血性脑卒中占10%～15%，其中20%～40%可出现神经功能进展，且预后不良[5]。因此，寻找急性脑出血转归影响因素并开展积极的干预和控制，对于改善急性脑出血的临床转归具有重要意义。业已证实，意识障碍、血肿体积、中线移位、血压和血肿破入脑室均为影响急性脑出血患者转归的重要决定因素。

大便困难是卒中常见的并发症，国外有调查显示卒中患者便秘的发生率为30%～60%[6-7]，但卒中后便秘对卒中的影响的相关性研究尚少。而国内对脑卒中患者便秘的研究多集中在中医通腑法治疗卒中后效果的观察方面，且研究人群通常包括既往存在便秘或腹泻的患者，无法确切地分析卒中后腑气通畅的程度及其对患者预后的关系。而且腑气通畅的指标多以罗马Ⅱ标准制定的便秘标准为依据[8]，忽视由于排便不畅而导致全身的影响。国内有限的一项卒中后便秘对其预后的研究表明，卒中后便秘对部分脑卒中患者的预后有不良影响[9]，但其研究对象为发病7天以内的首发急性缺血性脑卒中患者，忽视中风病起病急，病情重，证见多端，变化迅速的特点，因此对早期腑气不通的持续时间与脑卒中预后的相关性尚不清楚。本研究以脑出血发病24h内的患者患者为研究对象，以发病后第一次排便时间、2周内排便次数为指标观察腑气的通畅情况，以发病后1个月的临床转归为分组依据，结合入院时NIHSS评分、血肿部位、血肿体积以及实验室检查结果（白细胞计数、血糖、血脂、C-反应蛋白）的对比，结果显示，血肿体积大、第一次排便时间长是急性脑出血患者短期临床转归的独立预测因素。

腑气不通在中风病机上占有重要地位。中医对腑气通畅程度对中风病的影响早有认识，运用通腑法治疗中风病源远流长。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“中脏者病在里，多滞九窍……如唇缓、二便闭……邪之中较深，治宜下之；中腑者病在表，多著四肢，其症半身不遂……然目犹能视，口犹能言，二便不秘，邪之中犹浅。”不仅对中风病腑实证的症状有了基本认识。而且以大便是否通畅来判断病邪的深浅。现代则以王永炎为代表，首倡化痰通腑法治疗急性期中风病[10]，认为证候的转归与腑气不通有密切关系。腑气不通既可是中风病的始动因素，也是风火痰瘀搏结的结果，腑气不通后，又反过来加重风火痰瘀，使病情进入恶性循环。腑气不通形成后，腑内浊毒上逆，加重脑络损伤；同时邪实阻滞中焦，气机失于升清降浊，气血运行布达失常而使脑神失养、神机不用；腑气不通致胃肠积热，可加重火升阳亢之势，浊邪随之上蒙清窍，神窍复被蒙蔽；以上诸种转化以腑气不通为枢纽，使邪无出路，形成复杂的恶性循环机制，导致病情恶化、神昏加重、神志不复、肢体不用。因此，中风病机腑气不通是其中至为关键的一环，处理好腑实证是中风病急性期治疗的关键。

关于卒中后腑气不通发生的机制，目前还不清楚。多数学者认为脑卒中患者发生卒中后腑实证的原因可能有以下几个方面：老年、使用脱水药、肢体活动受限、卧床及瘫痪等[11]。但Scivoletto等[6]根据Adapted PatientEvaluation Conferenee System（APECS）分析83例脑卒中患者便秘与身体活动性的关系，并以86例活动受限的整形外科患者为对照，结果显示卒中组中有便秘和无便秘的患者与对照组中有便秘和无便秘的患者APECS评分差异没有统计学意义，表明便秘与患者身体活动性无关，便秘是脑损害的继发结果。本研究应用多变量logistic回归分析显示，脑出血后第一次排便时间延长是急性脑出血患者短期临床转归的独立预测因素，表明临床转归不良患者，脑损伤越重，越易发生由于腑气不通导致的便秘；而大便早、次数多、排便畅，则临床转归良好。提示保持大便的通畅应作为急性脑出血治疗首要重视的问题之一。至于脑出血后第一次排便时间的延长，对急性脑出血的影响是否因大量神经毒素持续产生而导致中枢神经系统损伤[12]，有待于进一步的研究寻找确切的依据，以提升中医通腑法在治疗急性脑卒中的理论依据。

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（收稿：2014-12-15 修回：2015-02-02）

Correlation between Bowel Gas Patency and Recent Clinical Outcomes in Patients w ith Acute Cerebral Hemorrhage

WANG Jianlong,CAO Limin,LI Hongqin,PEI Jingbo. Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou(311201),China

Objective To investigate the relationship between the bowel gas patency and recent clinical outcomes in patients with acute cerebral hemorrhage.M ethods Consecutive patients with spontaneous intracerebral hemorrhage admitted within 24h after onset were prospectively included.A unified data collection form was formulated to collect demographic information data（age,gender）,vascular risk factors（hypertension,diabetes,hyperlipidemia,smoking,drinking）,admission clinical neurological deficit score according to the U.S.National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）,radiology information（hematoma location,hematoma volume）,the test results of laboratory（white blood cell count,blood glucose,blood lipids,C-reactive protein）,the first defecation time after the occurrence of the disease and defecation frequency in 2 weeks.Modified Rankin Scale（mRS）was used to evaluate the clinical outcome in a month.The patients were divided into a good outcome group（mRS≤2）and a poor outcome group（mRS≥3）.Results A total of 113 patients with acute cerebral hemorrhage were included,with 68 patients（60.2%）in poor outcome group and 45 patients（39.8%）in good outcome group.Univariate analysis showed that the hematoma volume（26.67±7.94cm3vs 22.86±7.42cm3;t=2.542,P=0.012）,the NIHSS（20.18±6.95 vs 16.02±6.62;t=3.17,P=0.002）,white blood cell count[（10.28±3.06）×109vs（8.91±2.88）×109;t=2.379,P=0.019],fasting glucose（8.45±1.73mmol/L vs 7.08±1.67mmol/L；t=4.166,P=0.000）,triglycerides（2.26±0.97mmol/L vs 1.74±0.85mmol/ L;t=2.929,P=0.004）,C-reactive protein（11.01±6.08mg/L vs 8.89±3.75mg/L;t=2.096,P=0.038）and first defecation time（33.87±15.14h vs 24.33±8.69h;t=3.825,P=0.000）in poor outcome group was significantly higher than those in good outcome group.The number of bowel movements of poor outcome group within 2 weeks was significantly lower than of good outcome group（7.57±3.41 times vs 10.62±2.44 times;t=-5.175,P=0.000）.Multivariable logistic regression analysis showed that larger hematoma volume（odds ratio[OR]=1.092,95%confidence interval[CI]:1.002-1.189;P=0.044）and longer first defecation time（OR=1.114,95%CI 1.008-1.221;P=0.000）were the independent predictor factors for the short-term clinical outcomes in patients with acute cerebral hemorrhage.Conclusion The length of the time interval from cerebral hemorrhage to the first defecation was one of the independent predictors for short-term clinical outcomes in patients with cerebral hemorrhage.

cerebral hemorrhage;bowel gas patency;risk factors;short-term prognosis

浙江省中医药（中西医结合）重点学科建设计划资助项目（No.2012-XK-D01）；杭州市卫生科技计划项目（No.2013B52）

杭州市萧山区中医院神经内科（杭州 311201）

李红琴，Tel：15167155453