北京市第一中西医结合医院2013年门诊不规范中药饮片处方分析

李敏

摘要：目的 通过对门诊中药饮片处方分析，提出规范处方建议或措施。方法 随机抽取本院2013年门诊处方2400张，对不规范处方统计分析，对其中存在的问题进行分析。结果 2400张处方中不规范处方177张，占所抽处方的7.38%。不规范问题涉及中医诊断不规范、配伍禁忌、脚注错误、给药途径错误等。结论 我院门诊中药饮片处方存在不合理用药情况，应加强药师与医师对问题处方的沟通，完善处方点评制度，促进处方科学规范，确保用药安全。

关键词：中药饮片；处方分析；医院药学

中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）06-0125-03

为使患者用药更加安全有效，按照国家中医药管理局2010年11月颁发的《中药饮片处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）和《北京市中药饮片调剂规程》（京中医政字〔2011〕224号）的规定，采用回顾性查阅方法，对本院2013年门诊中药饮片处方情况进行分析。

1 资料与方法

随机抽取我院2013年每月中药饮片处方200张，共计2400张，对不规范处方和药味分布进行统计。

根据2010年版《中华人民共和国药典》[1]（以下简称《中国药典》）、《中药饮片处方格式及书写规范》及《北京市中药饮片调剂规程》的要求，对所抽查的中药饮片处方从处方不规范、毒性中药使用情况、药味分布等方面进行统计分析。

2 结果（见表1）

表1显示，在抽取的2400张处方中，用药1～7味152张（6.33%），8～20味1329张（55.38%），超过20味862张（35.92%）。本次抽查的处方中含不规范处方177张（7.38%）。

3 分析与讨论

3.1 药名不规范

按《中药饮片处方格式及书写规范》规定，中药饮片处方的名称书写应按《中国药典》规定准确使用；若无规定，则应按照本地或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写。我院处方名称书写不规范主要是同一种饮片输入2个药名，如山茱萸与酒山茱萸、麦芽与炒麦芽、枇杷叶与炙杷叶；有的中药别名也一同输入，如黄芪与北芪、忍冬藤与金银藤、拳参与草河车等，这些不规范的饮片名称经常出现在同一张处方上，造成医生重复开药，或医生对处方应付规定不了解，望文生义，也极易造成药房调剂时，处方应付与临床医师处方用意相悖，从而影响疗效。

3.2 脚注错误

本次所查18张不规范处方脚注错误，表现为将一种饮片本来的煎煮方法写成另一种煎法，如附子包煎、玄参先煎、石斛另煎、红参应另煎却没有任何标注，药剂师调剂时很容易产生差错。中药处方的脚注在临床用药中具有非常重要的意义，脚注不规范，不但影响疗效，且贵重药与群药同煎既浪费资源，也增加了患者的医疗支出，同时也存在一定的安全隐患。

3.3 毒性药超量

本院门诊处方超量使用的毒性饮片包括川楝子、土鳖虫、水蛭、全蝎、苍耳子、吴茱萸、附子、蒺藜等8种，其中使用水蛭的处方中用量最多达30 g。据报道，水蛭用量不当会产生毒性，潜伏期为1～4 h，可出现恶心、呕吐、子宫出血，严重时可引起胃肠出血、剧烈腹痛、血尿、昏迷等[2]。一般而言，毒性中药常用量小、安全范围窄，因此，使用稍有不慎即可能导致中毒。推测临床医生超剂量使用的原因：一是认为中药饮片为人工种（养）植，药效不够；二是经验认为大剂量使用才能达到所需效果；三是未对药典规定用量引起重视。

3.4 配伍禁忌

主要是违反“十八反”“十九畏”，本次调查共发现22张处方存在配伍禁忌。如海藻与甘草同用。对“甘草反海藻”，历代医家争论颇多，现代研究结果也各异[3]。但就目前尚无定论而言，还是应遵守药典规范。合理的中药配伍可调整药物偏性，增强疗效和降低毒性；反之，配伍不当可使药效降低甚至产生毒副作用，用药时应尽量避免。

3.5 剂量问题

《中国药典》规定中药饮片剂量原则上应以克（g）为单位，但目前企业对一些饮片如蜈蚣、金钱白花蛇和蛤蚧等则以“条”“对”为单位价格送至医院，所以，医生也只能以这种规格开具处方；另外，含小包装的饮片，如车前子规格10 g/袋，应开具“1袋”，却开成“10袋”；龙骨、牡蛎规格30 g/袋，却开成“30袋”等。随着剂量的增大，不良反应和医疗安全隐患也增大，因此，医生应予以高度重视。

3.6 签名不规范或无签名

按规定，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在处方药品名上方再次签名。因慢性病患者再次就医时，处方一般变化不大，医生采取复制粘贴方式后没有再次审核，导致上次不规范处方延续下来，或计算机打印处方后未签名就直接交给患者。

3.7 中医诊断不规范

《中药饮片处方格式及书写规范》规定：“中药处方应当包含以下内容：中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致”。表1显示，本次所查不规范处方中，有35张处方中医诊断不规范，或只有诊断没有病名、证型，或用西医诊断如糖尿病、高血压等代替中医诊断，或中西医诊断、病名合并使用。这种不规范书写诊断，使药师在审核处方时无法判断其用药的合理性。

3.8 给药途径错误

如水煎内服写成“外用、研粉”，“外用”写成“内服”，或外用未注明具体外用方法如外敷、熏蒸、坐浴等。对此，药师必须细心严格审方，发药时仔细询问患者并交代用法。

3.9 处方药味数量

本次调查中，仅1味的单方主要是用于外洗的红花，用药20味以上多数是治疗慢性疾病的外院抄方，且有药味数增加的趋势。笔者认为，医生开大处方除认为目前饮片药效不够等客观原因外，还有经济利益驱使等主观因素，但药味偏多实际是用药超量的一种特殊表现，尤其是有毒性的饮片，更不可盲目合用；否则，不仅容易引起中药不良反应，也造成中药资源的浪费，增加患者的负担。

4 建议

①把《中药处方格式及书写规范》和《北京市中药饮片调剂规范》作为考核内容，完善处方点评制度，定期组织对问题处方的分析，确保处方合理规范、用药安全。②医师开具处方应加强责任心，仔细审核后再发出。避免不规范处方。③提高药剂师审查和分析中药处方水平，严把处方审核质量关，发现不合格处方及时与处方医师联系，了解医师用意，必要时要求医师双签字。④不断完善电子处方软件系统，对实行电子处方以来出现的较常见的问题现象及时予以改进。目前，本院已经将现有饮片名称按照《北京市中药饮片调剂规程》全部更改完毕，同时，将“十八反”“十九畏”输入电脑进行开方时拦截，对毒性中药的用量进行高限警示。如细辛用量大于3 g、附子用量大于15 g等会有警示框弹出，提示医师是否继续或再次签名。

参考文献：

[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国医药科技出版社，2010.

[2] 赵惠莎.水蛭的药理作用及毒副作用[J].浙江中西医结合杂志，2008， 18（8）：521.

[3] 王宇光，高月.中药十八反药理毒理研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2003，9（3）：60-63.

（收稿日期：2014-08-02；编辑：梅智胜）