中风应警惕颈动脉狭窄

冯睿

康先生年过六旬，是个出租车司机。近几年总是间断性感觉头晕，伴视力轻度下降。内科医生说是高血压和糖尿病引起的，但一直口服降压药和降血糖药，头晕和视力下降始终不见好转。前两天，在弯腰检查轮胎时突然眼前一黑倒地，过了一会儿才清醒过来，把家人吓坏了，急忙送到医院。医生说可能是“中风”，赶紧去查颈动脉。彩超发现双侧颈动脉狭窄，最严重处高达80%。在前来会诊的血管外科医生建议下，康先生接受了颈动脉支架手术，术后看东西比以前清晰，再也没有出现过头晕甚至晕倒的情况。

中风，不能承受之重

提到中风，大家都知道这是一种可怕的疾病。该病多发生在65岁以上的老年人，它不仅是许多老年人的梦魇，还会为家庭带来沉重的负担，并消耗大量宝贵的医疗资源。

在医学上，中风又称为脑卒中，包括缺血性和出血性两大类。其中20%的中风是由于高血压、颅内血管异常等引起的“出血性中风”，也就是老百姓常说的“脑溢血”；大部分中风则是因脑缺血导致的“缺血性中风”，即“脑梗塞”。

案例中的康先生就有轻度脑缺血的表现，比如头晕、视力减退，有的病人还会出现耳鸣、记忆力减退、失眠、多梦等症状。症状重一点的，医学上叫作短暂性脑缺血发作，就是俗称的“小中风”，表现为突发晕厥、口齿不清、口角歪斜、行走偏斜，有的人还会出现一过性黑矇和短暂性失聪、一侧肢体无力麻木。这些表现常常持续数秒至数分钟，最长不超过24小时，之后又可以像平常人一样工作生活。最严重的是“大中风”，出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、大小便失禁、昏迷等严重症状，甚至导致死亡。

由此可见，缺血性脑中风的临床表现差异很大，预后也不相同。但是调查表明，“小中风”初次出现后未经治疗者，有大约80%会在数月内再次发生“小中风”，甚至严重中风。

既然大脑缺血的后果如此严重，那么，大脑的血液供应从哪里来？为什么康先生就诊时医生要检查颈动脉呢？

颈动脉，供应大脑的“营养之河”

当我们向一侧转动脖子时，在对侧的颈部能摸到一块明显的肌肉，就是胸锁乳突肌。在这块肌肉的内侧，可以摸到一根血管在有力的搏动，这就是颈动脉。颈总动脉沿着食管和气管的外侧上行，在相当于喉结的高度时分为颈内动脉和颈外动脉。双侧的颈内动脉进入颅内，在大脑底部与两条椎动脉通过交通动脉组成Willis环，向整个颅脑供血。

由此可见，颈动脉是供应大脑的“营养之河”，但是这条河容易出现泥沙沉积发生淤堵。随着年纪的增长，在高血压、高血脂、吸烟等因素作用下，动脉硬化逐渐加重。颈动脉硬化斑块变大，出现颈动脉狭窄。当斑块破裂产生碎屑，或者斑块表面的微血栓脱落时，这些“泥沙”就会被血流冲到远端小分支，栓塞颅内血管，引起“缺血性中风”，即脑梗塞。研究表明，颈动脉狭窄一侧的大脑发生或大或小脑梗塞的概率高达90%～95%。

中风病人即使能够存活，也或多或少留下残疾，因而重在预防。对于颈动脉严重狭窄的脑缺血病人，应该及时通过手术消除颈动脉狭窄。即使是已经发生脑梗塞的病人，如果一般情况允许，也可以进行手术，以防再次中风，改善生活质量。

观察动脉硬化的“一扇窗”

颈动脉位置表浅，易于检查，并且能够反映全身动脉系统的硬化程度。因此，颈动脉常被称为观察全身动脉硬化的“一扇窗户”。当然，这需要通过影像学检查。彩超因简便、低廉的优势，临床广泛应用。但是彩超的结果容易受到操作人员技术水平的影响，且不能检查颅内的颈动脉段，因此主要应用于颈动脉狭窄的筛查和随访。

磁共振血管造影和CT血管造影能显示从胸部到头顶的整个脑供血动脉三维形态，在临床工作中用于病情分析和术前评估。但这两种方法仍然不能完全避免诊断错误。诊断颈动脉狭窄的“金标准”是数字减影血管造影，英文名叫做DSA。但它是有创检查，可能导致一些并发症，故一般应用于腔内介入治疗中。

颈动脉的“清淤排堵”

颈动脉狭窄的主要治疗措施包括保守治疗、颈动脉旁路术、内膜切除术和支架成形术。

保守治疗方法包括服用抗血小板药物、他汀类药物，以及适量运动、低脂饮食、戒烟、控制血压和血糖等。通过这些方法，可以稳定和控制斑块进展，避免血小板聚集在斑块表面形成血栓，降低中风的发生率。

颈动脉旁路术也叫搭桥手术，顾名思义，就是通过在狭窄闭塞的两侧建立“桥梁”，保持颅脑供血的通畅。这种手术有比较特殊的适用条件，因此需要搭桥的情况比较少。

颈动脉内膜手术是经典的血管外科手术，早在1954年就开始使用了。到20世纪80年代，美国每年约有10万人接受这种手术。医生通过颈部切口解剖出颈动脉，阻断狭窄段的两端，切开颈动脉将粥样硬化斑块和血管内膜一同切除，再缝合血管，恢复正常的血流。

颈动脉支架成形术虽然只有20多年的历史，但已经成为一种成熟的治疗方法。医生通过在病人大腿根部穿刺股动脉，将带有支架的导管输送至狭窄段释放，就能使狭窄的颈动脉恢复畅通。

“世纪之争”

内膜切除和支架成形到底哪一种手术方式更好呢？从20世纪颈动脉支架成形手术诞生伊始，这个争论至今仍没有肯定答案。

内膜切除能完全切除斑块，效果确切且费用低廉，但这种手术需要全麻且切口大，可能损伤颈部的诸多神经，并且需要完全阻断颈动脉15～25分钟。支架成形手术局麻即可，病人完全清醒，手术损伤小、耗时短，无需阻断颈动脉，但费用较高。

具体到某个病人，需要综合分析脑缺血程度、血管狭窄程度和性质、病人心肺功能和手术耐受能力，以及病人的经济能力和医生对这两种手术的熟练程度，才能做出最佳选择。