冠心病临床心力衰竭(阶段C)患者证治规律研究*

刘玉霞，王亚红，王硕仁，孙卉丽，许丞莹，王 倩，李靖靖

北京中医药大学东直门医院心血管科/中医内科学教育部重点实验室/北京市普通高校重点实验室，北京 100700

冠心病临床心力衰竭(阶段C)患者证治规律研究*

刘玉霞，王亚红△，王硕仁，孙卉丽，许丞莹，王 倩，李靖靖

北京中医药大学东直门医院心血管科/中医内科学教育部重点实验室/北京市普通高校重点实验室，北京 100700

目的：探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)临床心力衰竭(阶段C)患者中医证候演变规律及用药特点。方法：运用信息采集表收集北京中医药大学东直门医院2010年1月至2013年12月就诊的151例冠心病临床心力衰竭患者病历资料，回顾分析临床心力衰竭患者(阶段C)中医证候演变规律及益气活血中成药、西药应用情况。结果：冠心病临床心力衰竭(阶段C)患者中医证型均以气虚血瘀证为主，其进展与中、西药物的联合应用具有一定相关性(P=0.012)。结论：气虚血瘀是冠心病慢性心力衰竭(CHF)临床心衰(阶段C)发展的基本病理环节，在西药常规治疗基础上联合应用益气活血药物，可在一定程度上延缓临床心力衰竭病程的进展，提示益气活血法对冠心病CHF临床前心力衰竭(阶段B)患者早期应用有积极意义。

冠心病；心力衰竭；气虚血瘀；阶段C；证治规律

慢性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是CHF最常见病因［1］，随着我国城乡居民冠心病患病率的不断上升，CHF的发病率不断增高，冠心病CHF日益成为临床医学重点研究的问题。2001年美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)首次提出“心衰阶段论”，认为CHF可分为阶段A(前心衰阶段)、阶段B(前临床心衰阶段)、阶段C(临床心衰阶段)、阶段D(难治性终末期心衰)。由于心衰是一种进行性病变，心肌重构可不断发展，因此心衰早期(阶段B)患者的积极治疗极其重要，进入心衰阶段C，患者5年生存率与常见恶性肿瘤相当［2］。目前的心衰指南均确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则，因此，本研究拟初步探讨冠心病心衰由阶段B进展至阶段C的时间与神经内分泌抑制剂及益气活血中成药物联合应用的关联性，旨在初步把握该病进展的证治规律，深化冠心病心衰早期中西医结合的防治思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 151名病例均来源于2010年1月至2013年12月北京中医药大学东直门医院住院治疗且临床确诊为冠心病临床心衰(阶段C)的患者(研究期间反复住院者统计最后一次住院资料)。

1.2 诊断标准 1)冠心病诊断标准参照中华医学会心血管病学分会2007年颁布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。2)慢性心力衰竭的诊断标准参照2002年中华人民共和国卫生部颁布《中药新药临床研究指导原则(试行)》［3］、中华医学会心血管病学分会2007年颁布《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》［4］。3)心衰程度的诊断和心功能分级、心衰分阶段的标准：心功能NY HA分级参照美国纽约心脏学会(NY HA)标准及美国心脏协会(AHA)修订的标准；心衰分阶段标准参照中华医学会2007年颁布的《慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》。4)中医辨证标准参照2002年的中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定。

1.3 纳入标准 纳入：1)年龄45～95岁者；2)符合冠心病慢性心力衰竭诊断标准者；3)既往有陈旧性心肌梗死病史或P C I史者；4)NY HA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级(心衰阶段C)患者。

1.4 排除标准 排除：1)由扩心病、肺心病、风心病、心肌病、先心病等其他心脏疾病所致心衰患者；2)合并急性心肌梗死、心源性休克、严重心律失常者；3)严重肝肾功能不全、血液病、恶性肿瘤者；4)精神病、传染病患者。

1.5 调查方法 依据流行病学调查原则设计调查表，包括住院病案调查及现场问卷调查两种方式，现场症状问卷由调查医师在询问及观察患者的基础上逐一填写，体征调查表由调查医师按要求查体后逐一填写。

1.6 统计学方法 应用S P SS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 性别分布 151例冠心病临床心衰(阶段C)患者中男性78例(51.7%)；女性 73例(48.3%)，男女比例为1.07∶1。

2.1.2 年龄分布 151例患者年龄58～94岁，平均(77.53± 8.08)岁，其中≤60岁者4例(2.65%)，61～70岁者18例(11.92%)，71～80岁者87例(57.62%)，81～90岁者36例(23.84%)，90岁以上者6例(3.97%)。患者多集中于71～80岁之间，占57.62%。

2.1.3 心功能分级 心功能Ⅱ级26例(17.22%)，心功能Ⅲ级者78例(51.66%)，心功能Ⅳ级者47例(31.13%)。

2.1.4 冠心病及合并病 151例冠心病临床心衰(阶段C)患者既往陈旧性心肌梗死138例(91.39%)，P C I史30例(19.87%)；合并高血压113例(74.83%)，糖尿病71例(47.02%)，高脂血症35例(23.18%)，心律失常24例(15.89%)，脑血管病29例(19.21%)。表明合并高血压病最常见，其次为糖尿病、高脂血症、脑血管病及心律失常。

2.2 中医证候总体分布及证候组合情况 151例冠心病心衰患者表现出6种主要证候，其中气虚证为最常见证候，其次为血瘀证和水停证，再次为阳虚证、痰浊证、阴虚证。气虚证为最常见证候(88.08%)，故重点分析气虚证的兼夹证情况：气虚证最为常见的兼夹证为血瘀、水停、痰浊，其次为阳虚和阴虚。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的中医证型均以气虚血瘀证为主，心功能Ⅱ、Ⅲ级常见痰浊、阴虚证，心功能Ⅳ级常见水停证和阳虚证，见表1。

表1 151例冠心病CHF患者气虚证兼证与心功能分级情况

2.3 中西医药物应用与冠心病CHF患者前临床心衰(阶段B)病程的相关性 通过调查表采集151例冠心病心衰患者前临床心衰(阶段B)阶段的治疗措施(AC E I/A R B、β受体阻滞剂)及益气活血中药使用情况，服药方式如下：①=间断服用AC E I/A R B，②=间断服用β受体阻滞剂，③=规律服用AC E I/A R B，④=规律服用β受体阻滞剂，⑤=间断服用益气+活血药(疗程＞2～3个月/年)，见表2。

表2 不同用药情况与冠心病临床心衰(阶段B)病程的相关性

由表2可见，151例冠心病CHF患者从阶段B进展到阶段C经历时间不同(＜5年、5～10年、＞10年)，病程长短与是否联合应用中西医药物(AC E I/A R B+β受体阻滞剂+益气活血中药)具有一定相关性(P=0.012)。

3 讨论

研究发现，在冠心病临床心衰(阶段C)心功能由Ⅱ级至Ⅳ级的转变中，中医证型均以气虚血瘀证为主，心功能Ⅱ级常兼见痰浊证，心功能Ⅲ级常兼见阴虚证、痰浊证，心功能I V级常兼见水停证和阳虚证，阳虚证、水停证呈明显递增趋势。同时大样本临床流行病学调查研究报道［5］，冠心病最常见的证候为气虚血瘀证，因此，气虚血瘀贯穿于冠心病心力衰竭发生、发展的始终。

中医强调“上医治未病”“未病先防”“已病防变”，本研究团队前期研究表明以益气活血法作为心衰早期的主要治则治疗心衰有效［6-8］，而且益气活血中药在逆转心肌重构、改善心肌能量代谢、防治心衰方面具有一定的优势［9-10］，结合气血阴阳理论以及本研究冠心病CHF临床心衰(阶段C)患者的中医证候规律，可明确益气活血是中医治疗冠心病心衰的主要治则，尤其对于冠心病前临床心衰(阶段B)患者，早期应用益气活血法治疗有积极意义。

本研究表明，冠心病CHF由阶段B到阶段C的病程长短与是否在应用神经内分泌抑制剂基础上联合益气活血中成药具有一定相关性。心力衰竭发生发展的基本病理生理机制是心肌重构，冠心病心肌缺血是中心环节，心力衰竭是疾病进展结果。本研究提示在西医心衰指南基础上，应用益气活血法，则中、西药物共同作用于冠心病心衰的病理生理机制，“协同增效，防治结合”，优势互补。因此，益气活血法对冠心病CHF前临床心衰(阶段B)患者早期应用深化了冠心病心衰早期中西医结合治疗的防治思路，为进行冠心病心衰防治重心前移的临床研究提供了依据。

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Studieson the Syndrom eand T reatm entRegularity ofHeart Failure(Stage C)Induced by CHD

LIU Yuxia,WANG Yahong△,WANG Shuoren,SUN Huili,XU Chengying,WANG Qian,LIJingjing
Cardiovascular Departmentof Dongzhimen Hospital,Key Laboratory of Education Ministry of Chinese Internal Medicine and Beijing University Key Laboratory of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China

Objective:To investigate the TCM syndrome and treatmentevolving rules andmedicating characters for heart failure(stage C)induced by coronary atherosclerotic heartdisease(CHD for short)in clinic.Methods: Themedical records of 151 CHD patients'w ith heart failure from January 2010 to December 2013 in Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine were gathered by information collection table.The evolution rulesof TCM syndromesand themedication by Qi-supplementing and blood-activatingmedicine aswellaswestern medicine for CHD patientsw ith heart failure(stage C)were reviewed and analyzed.Results:The TCM syndrome of heart failure(stage C)induced by CHDmainlywasqideficiency and blood stasis syndrome and its developmenthad certain correlationw ith the combination ofwesternmedicine(P=0.012).Conclusion:Qi deficiency and blood stasis are the basic pathological factors for the developmentof heart failure(stage C)induced by CHD.The conventional treatment by western medicine w ith the combination of qi-supplementing and blood-activatingmedicine can postpone the developmentofheart failure in a certain degree,which indicates that the early application of supplementing Qi and activating blood circulationmethod has positivemeaning for the treatmentof heart failure (stage B)due to CHD in clinic.

CHD(coronary heartdisease);heart failure;method of supplementing Qi and activating blood circulation;syndromeand treatment regularity

R541.5

A

1004-6852(2015)03-0001-03

2014-03-16

国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(编号JDZX2012142)；北京市中医药薪火传承“3+3工程”郭维琴名医传承工作站项目(编号2011-SZ-C-33)；北京中医药大学研究生校级自主课题(编号2013-JYB22-XS-144)。

刘玉霞(1977—)，女，在读博士研究生。研究方向：心血管疾病的中西医结合治疗。

△通讯作者：王亚红(1967—)，女，博士研究生导师，博士学位，主任医师，教授。研究方向：心血管疾病的中西医结合治疗。