探究美国疾病诊断分类定额预期支付制成本核算方法

张焱++徐宏亮++蒲星月

摘要：医疗成本核算是医院经营管理的重要组成部分，也是医院收费与医保报销费用的基础。加强医疗成本的管理，准确核算医疗成本，是为患者提供优质服务的前提，也是目前提高医院的社会效益与经济效益的重要举措。本文主要探讨美国疾病诊断分类定额预期支付制（Diagnosis-Related Groups，简称DRG）的成本核算方法，为我国按病种支付医保费用的成本核算方法提供参考。

关键词：美国疾病诊断 定额 预期支付

一、DRG权重-算方式

随着时间的推移，计算DRG权重的方法也在不断改进，但其核心流程并没有变化。在去除掉不同区域的工资差异，间接的医疗教育费用和支付给医院的额外费用（这些费用将从很大程度上影响低收入患者是否能接受完整的治疗）这些因素后，DRG能够使得病人的费用标准化。每组DRG的平均收费标准的计算方法是：将DRG发生的所有费用求和，再除以DRG病例数。此外，由于离群成本会对平均收费标准产生较大影响，因此按照目前的计算方式需要剔除超过每组DRG平均费用的三个标准差的部分。通过将DRG平均收费标准除以国内病例的平均收费标准就能够确定加权数的大小[2]。下面将详细介绍美国DRG成本核算的核算方法及步骤。

第一步：计算标准率

要计算DRG的标准率，首先要确定“标准量”。普通医院的标准率由人工成本和非人工成本两部分组成，这两个部分是基于各城市医院整体运营成本经调整后得出的。以旧金山市为例，2007年，经调整后的人工成本为$2，809.18，非人工成本为$1，141.85。

第二步：调整工资指数

由于地区不同，工资水平存在差异，所以工资指数不同。因此，人工成本需要根据地域进行调整。工资指数是经过调整后的生活成本与按照职业分类得到的收入之比。旧金山在2007年的工资指数为1.4193，所以该市经调整的人工成本率为$2，809.18×1.4193= $3987.07。调整后普通医院的标准率就变为$3，987.07+$1，141.85=$5，128.92。

第三步：调整DRG权重

DRG权重直接影响到在该分组中患者的平均预期治疗水平。以股骨头治疗为例，旧金山这类疾病的权重为1.8128。将该指数乘以步骤二得出的标准率即为二次调整后的预付系统的标准率：（$3，987.07+$1，141.85）×（1.8128）= $9，297.71

第四步：调整不成比例的份额支付（Disproportionate Share Payment）

在美国的医保体系下，医院需要支付一部分不成比例费用或者服务给加入美国医疗补助计划或者满足该计划条件的患者。这些医院被称为不成比例份额支付医院（Disproportionate Share Hospital，简称DSH）。这项支出从普通医院DRG收入中扣除，计入非患者运营成本。通常DSH的计算比率为0.1 413，所以标准率调整为：（$9，297.71）×（1+0.1413）= $10，611.47

第五步：间接医疗教育费用

对于有教学或者科研任务的医院来说，他们会有一些额外的支出。这个费用是基于长期住院患者的数量、医院床位的数量和责任解除文件的数量计算得出的。步骤三中得出的调整后支付标准率乘以间接医疗教育费用和DSH之和即为重新调整后的成本。间接教育成本在旧金山约为0.0744，所以调整的成本为：$9，297.71×（1+0.1413+0.0744）=$11，303.23

第六步：离群成本

当医保受益人的住院时间或者治疗成本超出设定标准，医保体系会为其提供补助。在上面的举例中，我们知道医院在股骨头治疗方面的调整成本为$1 1，303.23，而旧金山此类病种的最高报销门槛在$14，050，所以当治疗费用超出$14，050时，医院可以向医保机构要求离群成本的补助。

二、DRG分类及权重的更新

除去基础计算方法在一定时期内是保持不变的，其他指标、系数等每年都会进行调整。美国医疗保障体系会从社会公众及相关利益集团获得多项数据，根据不同的情况将病种分类、DRG权重、和与经济紧密相关的工资指数进行更新。

（一）定期更新的原因

更新的原因主要涉及：1.通货膨胀速度、医院工作效率、新技术的变化；2.由于受技术进步或者其他因素影响造成资源消耗的变更；3因治疗方式的变化造成需求资源发生变化。

（二）更新中存在的问题

DRG系统的定期更新有助于更加精确地衡量出医疗成本进而确定合理的医保费用，然而，这样的更新也有很多问题值得深入探讨，比如：1.定期每年更新DRG是否能够充分地反映出科技变革对大部分医疗单位的影响；2.相关机构提供的数据是否足够可靠且有效；3.如何论证更新后DRG权重和分类的合理性。

虽然美国的DRG成本核算方法对于我国有很大的借鉴意义，但从一定程度来说，我们更应该结合自身实际，从国情出发，有效运用其核算理念，进一步深入研究按病种支付医保费用的合理性，造福于人民。