以粟粒样结节为主要表现的肺结节病和肺结核的CT鉴别诊断

柯淑君，施珏倩，于 红，王 鹏，陈怡楠，肖湘生

·临床医学··论著·

以粟粒样结节为主要表现的肺结节病和肺结核的CT鉴别诊断

柯淑君，施珏倩，于 红，王 鹏，陈怡楠，肖湘生

目的 分析以粟粒样结节为主要表现的肺结节病和肺结核的CT影像学特征,提高CT诊断结节病和肺结核的准确性。方法 回顾性分析我院2012年12月至2015年2月肺内以弥漫分布的粟粒样结节为主要病变的患者的临床和影像学资料,所有患者均行胸部多层螺旋CT扫描。其中结节病17例,肺结核21例。结果 2种病例在粟粒样结节的区域分布上,差异无统计学意义(P＞0.05)；在粟粒样结节的位置分布上:结节病的小结节多沿淋巴管周围分布,肺结核的小结节多随机分布(P＜0.05)；粟粒样结节若大小均匀,提示肺结核的可能性大(P＜0.05),若结节边界清楚、具有融合倾向,提示结节病的可能性大(P＜0.05)；结节病合并淋巴结肿大、空气潴留征、斑片影、纤维化较肺结核多见,而肺结核合并树芽征、磨玻璃密度影、胸腔积液较结节病多见(P＜0.05)。结论 以肺内粟粒样小结节为主要病变的结节病和肺结核在小结节的位置分布、小结节的特征及合并征象等方面在螺旋CT表现特征上有明显差异,对其鉴别和诊断有重要价值。

结节病；肺结核；体层摄影术,X线计算机

结节病是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病,好发于20～50岁的女性患者［1］。结节病的临床表现缺乏特异性,症状较轻者,往往无任何不适,仅在体检时偶然发现［2］。肺是结节病最常见的累及器官,当结节病累及肺时,胸部CT肺内表现多种多样,其中一部分呈弥漫性分布的粟粒样结节表现,这与粟粒性肺结核的表现类似,使得两者鉴别困难,易误诊误治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析第二军医大学附属长征医院2012年12月至2015年2月间肺内以弥漫性分布的粟粒样结节为主要病变的患者的临床和影像学资料。其中结节病17例,粟粒性肺结核21例。17例结节病中,女性10例,男性7例；年龄为32～75岁,平均48.4岁；临床症状主要是咳嗽、咳痰、胸闷、乏力等,其中5例体检发现,无任何不适症状。21例肺结核患者,女性13例,男性8例；年龄为24～75岁,平均41.0岁；主要症状为发热9例,胸痛4例,活动后胸闷、气急6例,体检发现2例,其中胸膜穿刺活检5例,肺穿刺活检3例,T-spot阳性并经抗结核治疗后明显好转13例。

1.2 CT扫描方法 所有患者均行胸部多层螺旋CT(multi-spiral computed tomography,MSCT)扫描机扫描,CT扫描机的机型包括TOSIBA Acquilion 16排螺旋CT、GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT及Philip ICT 256层螺旋CT。扫描参数:电压120 kV,电流200 mA,重建层厚为5 mm。增强扫描使用非离子型碘造影剂70～90 ml,从肘静脉注射,注射速率为5 ml/s。将1 mm或者0.625 mm的薄层图像传至后处理工作站(飞利浦星云工作站)进行相关数据的统计和分析。

1.3 图像分析 回顾性、随机由2名胸部影像专业医师阅片,分析患者首次就诊时的胸部CT图像,分析的内容包括:(1)小结节区域分布情况,分以下几种类型:①全肺均匀分布；②中上肺为主；③中下肺为主。(2)小结节位置分布情况,分以下2种类型:①淋巴管周围型(定义为小结节沿着小叶间间隔、胸膜下间质、小叶中央支气管周围分布)；②随机分布型(所有的小叶结构均可看见小结节)。(3)小结节的特征:大小是否均匀,密度是否均匀,边界是否清楚,是否具有融合倾向。(4)合并征象:树芽征,空气潴留征,斑片影,磨玻璃影,纤维化,淋巴结肿大(短径大于1 cm),胸腔积液。

1.4 统计学处理 用SPSS 20.0软件对数据结果进行统计分析。每种CT表现在两组病例中的差异采用Fisher精确概率法统计。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结节病和粟粒性肺结核的CT征象差异见表1。在粟粒样结节的区域分布上,两者差异无统计学意义(P=0.338)。结节病的小结节多沿淋巴管周围分布,而肺结核的小结节为随机分布,两者差异有统计学意义(P=0.001)。肺结核的小结节一般大小均匀,而结节病的小结节大部分大小不均匀,两者差异有统计学意义(P=0.018)；两者小结节的密度均较均匀,差异无统计学意义(P= 0.274)；结节病的小结节边界较肺结核清楚(P= 0.009),融合倾向较肺结核多见(P=0.001)。结节病一般都伴有胸内淋巴结肿大,肺结核少数伴有胸内淋巴结肿大,差异有统计学意义(P=0.001)。结节病的肺内出现斑片影多于粟粒样肺结核(P= 0.001),而粟粒样肺结核多伴有磨玻璃影(P= 0.001)。空气潴留征及纤维化在结节病中可以见到,而在粟粒样肺结核中较少见,差异有统计学意义(P值分别为0.001、0.031)。粟粒性肺结核部分可伴有树芽征及胸腔积液,而结节病未见,差异有统计学意义(P=0.024)。

表1 结节病和粟粒性肺结核的CT征象比较［例(%)］

3 讨论

3.1 概述 结节病在目前的医学研究中认为是一种原因不明的变态反应病,病灶可以侵袭全身各个器官,以淋巴结和肺多见,其次是眼睛和皮肤的病变,其他器官如肝、脾、唾液腺、心脏、神经系统、肌肉和骨骼等也常受累。女性发病率稍高于男性,年龄多在20～40岁,我国40岁以上多见。结节病的全身表现一般有消瘦、乏力、纳差、体质量下降、发热、身体浅表部位肿大的淋巴结等。肺是结节病最常见的受累脏器,所以结节病患者往往有呼吸道症状,如咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气急、咯血、呼吸困难等。心脏受累时,可能有心律不齐、心衰、心脏猝死、传导阻滞等。皮肤结节病往往有丘疹、斑疹、皮下结节、狼疮样皮损。累及关节和骨骼时,往往有关节炎的表现。颅神经麻痹、面瘫、感觉异常、癫痫、脑病、颅内占位等可见于神经系统受累。其他系统如血液、消化、内分泌若受累及,均可见相应的临床症状。结节病的实验室检查:sACE可见升高,高钙血症和高尿钙症,细胞学检查上会有CD升高、CD降低及CD/CD比值降低等［3］。

急性粟粒性肺结核好发于婴幼儿、青少年及免疫功能低下的人群,是由于大量的结核杆菌从原发灶破溃进入血液,随血流播散引起的结果。急性粟粒性肺结核的临床表现多样,部分患者症状轻微,部分患者可以出现急性爆发性发热,最高体温能达39°以上；其他症状,如咳嗽、胸闷、气急、乏力、盗汗等均常见。若结核杆菌随血液入侵其他系统,则可出现相应的临床症状和体征,如结核性脑膜炎引起脑膜刺激征,结核性胸膜炎引起胸腔积液等。急性粟粒性肺结核的实验室检查:痰标本涂片中可以找到抗酸杆菌、PPD实验(+)、血清抗结核抗体(+)等。

3.2 病理特征 结节病的基本病理改变是由类上皮细胞、散在的多核巨细胞和淋巴细胞共同组成的肉芽肿,肉芽肿中没有干酪样坏死,肉芽肿的大小不一,直径多为0.5～2 cm,其结构单一,分布均匀,可以融合成更大的结节［4］。肺结节病的病理改变一般有3种形式:(1)非干酪样坏死性肉芽肿；(2)非特异性间质性肺炎；(3)晚期有不同程度的肺纤维化并可引起蜂窝肺［5］。肉芽肿主要发生在肺间质,即在支气管和血管周围的间质内［6］。间质性肺炎,表现为肺组织内可以见到一些边界不清的小灶,其内含有巨噬细胞、淋巴细胞,其中的巨噬细胞体积较大,胞浆染色较淡,细胞核呈空泡状常有明显的核仁,这实际上是巨噬细胞向类上皮细胞转化,是早期肉芽肿的病变表现,最后就会发生纤维化［7］。

结核的组织学改变主要为增生性及渗出性病变。当宿主对结核杆菌有免疫力时以增生性病变为主,镜下主要表现为上皮样肉芽肿形成伴多少不等的坏死,结节的中央一般为无结构、干酪样坏死物质,周围为增生的上皮样细胞,一般呈放射状排列,其中可夹杂朗格汉斯(Langhan)多核巨细胞,最外层为淋巴细胞及成纤维细胞,干酪样坏死是结核病的特征性改变［8-9］。当宿主的免疫力较低时,以渗出性病变为主,镜下表现为混杂有单个核细胞、中性粒细胞及纤维素的无定性渗出物和广泛的坏死组织碎屑。一般情况下,同一病灶内可以见到2种病变组织混合存在［10］。

3.3 CT表现 结节病在CT上的典型表现为双侧肺门对称性淋巴结肿大,边界清楚,密度均匀,部分患者以右侧肺门淋巴结肿大为主,可合并纵隔淋巴结肿大,常见于主动脉弓旁、隆突下、气管前腔静脉后间隙［11］。结节病累及肺内时,CT上多表现为双肺弥漫性小结节影、片状实变影和斑片状磨玻璃影,磨玻璃影通常在弥漫微小结节的基础上出现,双肺各叶均可见,治疗后易吸收,若病情进展可发展成肺间质纤维化或蜂窝肺［12］。“空气潴留”征(air trapping)也是肺结节病的常见征象,几乎所有的结节病患者在CT呼气相上均可见,这是由于细支气管周围肉芽肿引起的小气道狭窄所致。另外,大约20%～25%的结节病患者出现肺纤维化,早期CT表现为沿支气管血管束分布的不规则线状影和外周小叶间隔增厚形成的多边形结构,继发表现有肺结构变形、牵引性支气管扩张、肺大泡形成、蜂窝肺等［12］。胸膜病变在CT影像少见,发生率约为2%～4%,主要表现为胸膜增厚或少量胸水［13］。

急性粟粒性肺结核在CT上的典型表现是“三均匀”［14］,即结节的大小、密度、分布均匀,小结节的大小多在1～2 mm,圆形或者卵圆形,结节的边界清楚或者模糊,本组病例中16例(16/21,76.2%)符合“三均匀”表现,8例(8/21,38.1%)边界清楚。亚急性或者慢性的粟粒性肺结核表现为“三不均”［15］,即大小、密度、分布均不均匀,有的为渗出性病灶,有的为增殖性病灶,有的轮廓较模糊,有的锐利。结节较密集时可表现为磨玻璃样密度增高影,为结核杆菌引起肺血管和淋巴管的通透性增加所导致的肺泡炎［16］。树芽征为小叶中心结节影和与之相连的分枝状影,状如树芽,多呈节段性分布,其形成机制为小气道扩张及管腔内炎性渗出物或分泌物的堵塞而形成,因此树芽征可见于累及小气道的多种疾病［17］。有人认为,树芽征是结核菌沿支气管内播散的CT表现［18］。胸腔积液一般为结核性胸膜炎产生,结核性胸膜炎的产生一般要有2个基本条件:一是结核菌或其代谢产物直接到达胸膜；二是机体对结核菌及其代谢产物的敏感性增高［19］。结核性胸膜炎一般可分为纤维素性胸膜炎和渗出性胸膜炎。渗出性胸膜炎根据其渗出量的多少而有不同的影像学表现,而CT因其对人体组织分辨率高,可以检测出很少量的胸腔积液。

综上所述,以粟粒样小结节为主要病变的结节病和肺结核在小结节的位置分布、小结节的特征及合并征象等方面CT表现特征上有明显差异,对其鉴别和诊断有重要价值。

［1］ Baughman RP,Culver DA,Judson MA.A concise review of pulmonary sarcoidosis［J］.Am J Respir Crit Care Med,2011,183 (5):573-581.

［2］ Lynch JP,Ma YL,Koss MN,et al.Pulmonary sarcoidosis［J］. Semin Respir Crit Care Med,2007,28(1):53-74.

［3］ Crouser ED,LozanskiG,Fox CC,etal.The CD4+lymphopenic sarcoidosis phenotype is highly responsive to anti-tumor necrosis factor-{alpha}therapy［J］.Chest,2010,137(6):1432-1435.

［4］ Criado E,Sanchez M,Ramirez J,et al.Pulmonary sarcoidosis: typical and atypicalmanifestations at high-resolution CT with pathologic correlation［J］.Radiographics,2010,30(6):1567-1586.

［5］ Shiraishi T,Hiratsuka M,Yanagisawa J,et al.Pulmonary resection after chemoradiotherapy for advanced non-small cell lung cancer:the impact of presurgical radiation therapy［J］.Surg Today, 2014,44(1):123-130.

［6］ Valeyre D,Nunes H,Bernaudin JF.Advanced pulmonary sarcoidosis［J］.Curr Opin Pulm Med,2014,20(5):488-495.

［7］ RossiG,Cavazza A,Colby TV.Pathology of Sarcoidosis［J］.Clin Rev Allergy Immunol,2015,49(1):36-44.

［8］ Raoof S,Amchentsev A,Vlahos I,et al.Pictorial essay:multinodular disease:a high-resolution CT scan diagnostic algorithm［J］.Chest,2006,129(3):805-815.

［9］ Gruden JF,Webb WR,Naidich DP,et al.Multinodular disease: anatomic localization at thin-section CT--multireader evaluation of a simple algorithm［J］.Radiol,1999,210(3):711-720.

［10］Raoof S,Amchentsev A,Vlahos I,et al.Pictorial essay:multinodular disease:a high-resolution CT scan diagnostic algorithm［J］.Chest,2006,129(3):805-815.

［11］魏君培.64层螺旋CT在肺部结节病影像学诊断中的价值［J］.医学影像学杂志,2012,22(8):1317-1319.

［12］Ballester B,Ramuz O,GisselbrechtC,etal.Gene expression profiling identifiesmolecular subgroups among nodal peripheral T-cell lymphomas［J］.Oncogene,2006,25(10):1560-1570.

［13］Krenacs L,Schaerli P,KisG,etal.Phenotype of neoplastic cells in angioimmunoblastic T-cell lymphoma is consistentwith activated follicular B helper T cells［J］.Blood,2006,108(3):1110-1111.

［14］迟竹云,孟凡波,刘波.成人急性粟粒性肺结核的影像表现及临床分析［J］.医学影像学杂志,2008,18(4):419-421.

［15］陈超,袁代清.继发性肺结核的螺旋CT诊断［J］.临床肺科杂志,2005,10(6):815-816.

［16］刘连荣,张雪君,程湘.肺间质改变为主的继发性肺结核的CT表现［J］.实用放射学杂志,2014,30(2):219-222.

［17］陈步东,马大庆,贺文,等.最大似然法用于肺弥漫性微小结节的研究［J］.中华放射学杂志,2001,35(12):37-42.

［18］Im JG,Itoh H,Shim YS,et al.Pulmonary tuberculosis:CT findings-early active disease and sequential changewith antituberculous therapy［J］.Radiol,1993,186(3):653-660.

［19］张进玲,张进银.结核性胸膜炎的CT诊断价值［J］.临床肺科杂志,2009,14(12):1701.

Differentiation and diagnosis by CT in sarcoidosis and pulmonary tuberculosis w ith m iliary nodules as their main manifestations

Ke Shujun,Shi Jueqian,Yu Hong,Wang Peng,Chen Yi'nan,Xiao Xiangsheng

(Department of Radiology,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai200003,China)

Objective To analyze the photographic CT features of sarcoidosis and pulmonary tuberculosiswithmiliary nodules as theirmainmanifestations,so as to improve the diagnostic accuracy of sarcoidosis and pulmonary tuberculosis by CT.M ethods Retrospective analyses of the clinicaland photographic dataweremade in the patientswithmiliary nodules in the lungs as themainmanifestations.The patients soughtmedical care in the hospital from December,2012 to February,2015.All the patients underwentmultislice spiral CT scanning of the chest.Detection results showed that there were 17 cases of sarcoidosis and 21 cases of tuberculosis. Results There were no significant differences in the regional distribution ofmiliary nodules between the 2 groups(P＞0.05).As for the distribution ofmiliary nodules,sarcoidosis nodulesweremostly distributed along the lymphatic vessels,while pulmonary tuberculosis nodules were distributed at random(P＜0.05).Ifmiliary noduleswere even in size,itmight indicate a higher probability of pulmonary tuberculosis(P＜0.05).If the boundaries of noduleswere clear and had a fusion tendency,itwas highly probable that itwas sarcoidosis(P＜0.05).Sarcoidosis combined with lymphadenectasis,air retention,patchy shadow,fibrosis wasmore common,as compared with pulmonary tuberculosis,however,pulmonary tuberculosis complicated with tree-in-bud tuberculosis,ground glass opacity,pleural dropsy wasmore frequently seen,as compared with sarcoidosis(P＜0.05).Conclusion For sarcoidosis and pulmonary tuberculosis with miliary nodules in the lungs as themainmanifestations,from the spiral CT features,significant differences could be seen in the regional distribution,structural features of nodules and associated signs and symptoms,so itwas of important value for the identification and diagnosis of the disorder.

Sarcoidosis；Pulmonary tuberculosis；Tomography；X-ray computer

R521.3

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.017

2015-06-23)

(本文编辑:林永丽)

200003 上海,第二军医大学附属长征医院影像科

肖湘生,电子信箱:xiaoxiangsheng123@163.com