如皋市民营一级医院新生儿复苏现状分析

顾建明，李鸿斌，陆 平，丁 燕

(如皋市妇幼保健所，江苏 如皋226500)

【妇幼卫生服务研究】

如皋市民营一级医院新生儿复苏现状分析

顾建明，李鸿斌，陆 平，丁 燕

(如皋市妇幼保健所，江苏 如皋226500)

目的 了解民营一级医院新生儿复苏情况。方法 通过调查表、现场考察核实、档案资料筛查等方法，调查41家民营一级医院新生儿复苏人员配备、设备、培训、新生儿窒息死亡儿童抢救处理、危重儿转送等情况。结果 41家医院产妇数占全市产妇总数的58.20%(7 100/12 200)。妇产科医务人员199人，其中执业医师145人，中级及以上职称者82人，专职儿科医生35人。均配备有较齐全的新生儿复苏设备。新生儿复苏专题培训1次，现场考核合格率为36.59%(15/41)，按产妇人数分类：≥300例的医院合格率为77.78%(7/9)、200～299例的医院合格率为20%(1/5)、100～199例的医院合格率为45.45%(5/11)、1～99例的医院合格率为12.5%(2/16)，差异有统计学差异(χ2=11.55，P<0.05)。年度新生儿窒息死亡率为9.79/万(12/12 257)，有高危因素者占91.67%(11/12)，75%的新生儿窒息得到复苏处理(9/12)，44.44%的复苏处理记录规范(4/9)。60.98%的医院选择救护车转送危重新生儿(25/41)。结论 基层、农村是新生儿复苏推广应用的重点，民营一级医院务必贯彻落实新生儿复苏指南(2011年北京修订)，卫生行政部门务必加强宏观调控，构建新生儿复苏培训与救治体系。

民营一级医院；新生儿复苏；人员设备；现状

新生儿复苏是挽救新生儿生命、减少伤残的有效措施。我国自2004年启动了第一周期的新生儿窒息复苏培训项目，主要集中在省、市、地区级的医院，县、乡级医院培训较少。全国163所医疗机构新生儿复苏工作现状调查表明，基层医疗机构的培训和设备配备有待加强[1]。第二周期新生儿复苏项目于2011年启动，项目培训向县、乡级基层发展[1]。2001年如皋市实施了乡镇卫生院产权制度改革，剥离预防保健功能，成为民营医院。如皋市20年新生儿窒息死亡动态分析表明[2]，2001至2010年新生儿窒息死亡率波动起伏，呈上升趋势，改制后的民营医院新生儿复苏情况值得关注。本次调查旨在了解民营一级医院新生儿复苏现状，为第二周期开展有的放矢的项目培训提供依据，也为卫生行政部门加强民营医院产科建设与管理提供决策参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

如皋市范围内具有助产技术服务资质的民营一级医院的妇产科、妇产科负责人、妇产科医生；市妇幼保健所基层保健科的相关工作人员；2012年10月至2013年9月(2013统计年度)如皋市范围内住院分娩发生的新生儿窒息死亡情况。

1.2 调查方法

①发放调查表 通过妇幼保健QQ群发布开放式“新生儿复苏现状调查表”，由民营一级医院妇产科主任填写上传，调查表收取截止时间为2013年8月31日；②现场核查 在助产技术服务机构年度校验时，市妇幼保健所对“新生儿复苏现状调查表”填报内容进行现场核实，并进行复苏知识技能考核；③档案资料筛查 筛选2004年以来市妇幼保健所文档资料、各医院培训材料以及所有涉及新生儿复苏的培训内容，筛查2013统计年度儿童死亡报告卡、医疗机构新生儿死亡调查表、死亡新生儿母亲的产科住院病历及新生儿窒息死亡资料。

1.3 调查内容

1.3.1 人员配备

根据《江苏省助产技术服务评审标准》医疗机构妇产科医生数(包括执业助理医师)≥3人，中级及以上职称≥1人，儿科执业医师注册证书及执业范围(包括第二专业)。

1.3.2 复苏硬件设备

参照《新生儿复苏教程(第6版)》包括吸引器械、气囊-面罩设备、气管插管器械、药物、极小早产儿物品等[3]。

1.3.3 新生儿复苏专题培训

包括培训通知、日程安排、签到表、讲义、培训小结等内容，重点核查是否有新生儿复苏方面的培训内容、是否使用复苏培训教具、培训时间、培训师资、参培对象。

1.3.4 新生儿复苏知识现场考核

通过考核3个问题进行评价：一是复苏执行的标准(1分)，判断对《新生儿复苏指南(2011年北京修订)》[4]是否了解，重点判断新生儿复苏观念是否得到更新，答对得1分；二是复苏流程(5分)，包括快速评估、气道、呼吸、循环、药物等5个环节，答对1个得1分；三是新生儿需要复苏的危险因素(4分)，产前、产时因素必须答到10个以上方可得分，答错1个扣1分，现场考核结果分为合格(得分≥8分)、不合格(得分<8分)2个等次。

新生儿窒息死亡资料：收集整理死亡新生儿母亲高危因素、新生儿复苏情况、产儿科协作、高危孕产妇分娩时是否有儿科医生到分娩现场或参与复苏抢救。

危重新生儿转运方式：医院安排救护车或是家属自行转送，转送过程中是否配备并使用复苏设备。

1.4 质量控制

1.4.1 镇卫生所质量控制

参与调查的民营一级医院的妇产科主任首次填写调查表后，由辖区镇卫生所妇保医生进行检查核实。

1.4.2 市妇幼保健所质量控制

基层保健科对收到的调查表进行二次审核，妇产科人员资质以年度校验上报的执业医师资格证书和职称资格证书复印件为准(原件已审核)，儿科医生资质及执业范围以调查表为基础，进一步与市卫生局医政科执业医师注册电子档案材料核对。在年度校验时对新生儿复苏设备进行抽样核实，胎粪吸引管、低压吸引器、复苏气囊、新生儿喉镜、气管导管、脐静脉导管、辐射保暖台、血氧饱和度仪、空氧混合器等为必查项目。每家医院现场随机考核一名妇产科医生，考核评分以现场回答的结果为准。医院的救护车重点核查是否配备复苏专用设备。

1.5 统计学方法

计数资料采用率表示。本次调查与全国调查结果比较、成组配对资料的比较采用卡方检验。统计处理在SPSS 17.0软件上进行，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

2013年全市共有医疗机构54家，其中二级医院5家(具有助产技术服务资质4家)，一级医院49家，具有助产技术服务资质41家，均为民营医院，本次实际调查41家。2013年全市产妇总数12 200例，活产儿12 257例。二级医院产妇数5 100例，占产妇总数的41.80%，民营一级医院产妇数7 100例，占年度产妇总数的58.20%。在41家民营医院中，每家医院年平均接产173例，年度产妇数在平均数以上的医院15家，接产5 056例，占71.34%。年接产300例以上的医院9家，接产3 700例，占52.11%；平均数以下的医院26家，接产2 035例，占28.66%；接产100例以下的医院16家，产妇数844例，占11.89%。见表1。

表1 如皋市41家民营一级医院2013年度分娩产妇数比较

Table 1 Comparison of the number of lying-in women in 2013 among 41 private primary hospitals in Rugao

2.2 产科及儿科人员配备

41家医院妇产科医生、助产师199人，其中执业医师145人，中级及以上职称82人。年接产平均数以上15家医院妇产科共配备87人，占总数的43.72%，执业医师69人，占执业医师数的47.59%，中级及以上职称41人，占中级及以上职称数的50.00%，专职儿科医生14人，占儿科医生总数的40.00%。年接产平均数以下的26家医院妇产科配备112人(56.28%)，执业医师76人(52.41%)，中级及以上职称41人(50.00%)，专职儿科医生21人(60.00%)，其中3家医院因执业医师配备不符合要求限期整改，占调查医院总数的7.32%。按产妇数分类不同医院妇产科执业医师、中级及以上职称、专职儿科医生配备比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3 新生儿复苏硬件配备

全市民营一级医院配备较齐全的新生儿复苏设备依次为新生儿面罩100.00%(41/41)、辐射保温台100.00%(41/41)、气管导管97.56%(40/41)、低压吸引器95.12%(39/41)、新生儿喉镜95.12%(39/41)、新生儿复苏气囊87.80%(36/41)、血氧饱和度仪80.49%(33/41)。配备不够齐全的设备依次为胎粪吸引管75.61%(31/41)、喉罩气道21.95%(9/41)、脐静脉导管21.95%(9/41)、T组合复苏器7.32%(3/41)、空氧混合器2.44%(1/41)。与全国新生儿复苏工作现状调查一级医院复苏设备比较，新生儿喉镜、气管导管、辐射保温台、血氧饱和度仪等4种设备的配备差异有统计学意义，配备率均高于全国同类医院水平(均P<0.05)，其他复苏设备配备率均无统计学意义(均P>0.005)。本次调查复苏各硬件配备按年度产妇数分类比较亦无统计学意义(均P>0.005)。见表3。

表2 如皋市41家民营一级医院妇产科、儿科人员配备比较 Table 2 Comparison of the staff in obstetrics and pediatrics department and pediatric department of 41 private primary hospitals in Rugao

表3 如皋市41家民营一级医院新生儿复苏设备配备情况

2.4 新生儿复苏培训

市妇幼保健所每年组织一次全市妇产科从业人员培训班，为方便妇产科排班，每次培训班分两批进行，经核查市妇幼保健所文档资料，涉及新生儿窒息复苏的培训仅3次。2006年9月的培训为新生儿窒息复苏专题，使用了新生儿复苏培训教具，上午(3.5小时)进行理论学习，下午(4小时)进行了现场实习演练与考核，2005年8月和2007年6月也分别进行了助产技术人员培训，新生儿窒息为培训内容之一，培训时间较短(2小时)，且未使用复苏培训教具，3次培训班的培训对象均为全市妇产科医生、助产士(师)，儿科医生未参加培训。经现场考察，所有民营一级医院均缺乏开展院内新生儿复苏专题培训的充分证据，医院也未配备新生儿复苏培训教具。

2.5 新生儿复苏知识现场考核

在随机考核的41名妇产科医生中，合格15人，合格率为36.59%(15/41)，接产平均数以上医院合格8人，合格率为53.33%(8/15)，接产平均数以下医院合格7人，合格率26.92%(7/26)。按年度产妇数分类，≥300例的医院合格率为77.78%(7/9)，200～299例的医院合格率为20%(1/5)，100～199例的医院合格率为45.45%(5/11)，1～99例的医院合格率为12.50%(2/16)，合格率比较差异有统计学差异(χ2=11.55，P<0.05)，年度接产少，合格率低。

2.6 新生儿窒息死亡情况

2.6.1 死亡率

2013统计年度全市婴儿死亡47例，其中新生儿死亡27例，新生儿死亡率为2.20‰，占婴儿死亡的的57.45%。诊断为新生儿窒息12例，新生儿窒息死亡率9.79/万，其中0天死亡10例，占83.34%，1天死亡1例，占8.33%，2天死亡1例，占8.33%。

2.6.2 高危因素

针对新生儿窒息死亡病例收集《新生儿死亡调查表》12份、产科病历12份。一级医院分娩9例，二级医院分娩3例。存在高危因素11例，占91.67%，其中孕母因素有妊高症(1例)、重度贫血(1例)、疤痕子宫(1例)，胎盘因素有前置胎盘(2例)、胎盘早剥(2例)，脐带因素有脐带绕颈(1例)，胎儿因素有早产(3例)、羊水污染(2例)、宫内窘迫(3例)，分娩因素有难产(1例)、急诊剖宫产(2例)，5例产妇有2个或以上高危因素并存。高危评分≥10分5例，占41.67%，均发生在民营一级医院，均未执行高危妊娠转诊制度。

2.6.3 窒息死亡新生儿复苏情况

在12例新生儿窒息死亡中，产后给予新生儿复苏处理9例，占75.00%，未采取复苏处理3例(1分钟Apgar评分轻度窒息1例、正常2例)，占25.00%。在9例新生儿复苏中，给氧9例，正压通气4例，气管插管6例，胸外按压4例，肾上腺素6例，其中记录规范的复苏处理4例，占44.44%。

2.6.4 产儿科协作

在9例高危妊娠分娩中，儿科医生均未参加分娩或手术前讨论，也未参与现场复苏处理，仅5份产科病历中有儿科医生会诊记录，均为分娩10分钟后的会诊记录。

2.7 危重新生儿转运方式

25家医院选择了救护车转送，占60.98%，16家医院选择了家属自行转送，占39.02%。接产平均数以上15家医院救护车转送12家，占80.00%，接产平均数以下的26家医院救护车转送13家，占50.00%，按产妇数分类转送方式比较差异无统计学意义(χ2=2.45，P>0.05)。现场核查，所有救护车均未配备新生儿复苏相关设备。

3 讨论

3.1 推广应用新生儿复苏技术的重点应放在农村、基层

大约有10%的新生儿出生后需要外界的帮助才能建立呼吸，约有1%需要使用各种复苏手段才能存活[5]。正确掌握新生儿复苏技术，对于降低新生儿死亡、减少伤残及提高出生人口素质有重要意义，全球每年大约有1 000万这样的新生儿需要干预[6]。我国2004年启动了新生儿复苏第一周期工作，20个项目省322所医院的实施结果表明，新生儿窒息发生率从2003年的6.32%下降到2008年的2.94%，新生儿窒息死于分娩现场的发生率从2003年的7.55/万下降到2008年的3.41/万[1]。我国更多的家庭生活在农村、在基层，本次调查表明，民营一级医院分娩产妇数占全市产妇总数的58.2%，在不断深化医疗卫生体制改革的形势下，切实加强民营医院的规范化管理，在农村医疗机构推广应用新生儿复苏技术显得非常必要。

3.2 民营一级医院新生儿复苏现状不容乐观

本次调查中有25%窒息死亡的新生儿未得到新生儿复苏处理，1分钟Apgar评分均正常，说明传统Apgar评分诊断新生儿窒息的观念亟需更新；在得到复苏处理的75%窒息死亡新生儿中，44.44%的新生儿复苏记录不规范，高危妊娠分娩时均无儿科医生参与，儿科医生在分娩10分钟后才应邀会诊，产儿科协作存在高危漏洞。如皋民营一级医院新生儿复苏现状不容乐观，新生儿复苏制度执行不到位。原因何在？从人员配备看，有3家医院因执业医师配备不足限期整改，按产妇数分类妇产科执业医师、中级及以上职称、专职儿科医生配备比较无统计学意义，人员配备不是直接原因。从新生儿复苏硬件配备看，按接产数分类比较无统计学意义，与全国一级医院配备率比较，新生儿喉镜、气管导管、辐射保温台、血氧饱和度仪等4种设备配备率高于全国水平，其他设备配备率比较无统计学差异。从配备不齐全的复苏设备看，除胎粪吸引管(75.61%)外，喉罩气道不会影响初步复苏处理正常运行，T组合复苏器、空氧混合器尽管对于早产儿复苏非常重要，可通过加强高危妊娠转诊减少基层医院分娩的机会，但医院需要对损坏、消耗的器材设备及时更换，新生儿复苏设备配置不是影响民营一级医院新生儿复苏现状的主要因素。现场考核合格者仅为36.59%，合格率低与年度接产少、复苏频度相对减少、操作熟练程度等因素有一定关系。新生儿复苏项目第一周期启动以来，仅组织了一次全市新生儿复苏专题培训，院内培训缺乏充分证据，因此，新生儿复苏专题培训方面的差距是合格率低下的主要根源。

3.3 民营医院务必高效贯彻落实新生儿复苏指南

中澳项目以山东、黑龙江两省4个县为试点，结果显示，干预县新生儿窒息发生率由8.83%降至5.99%，死亡率由27.60/10万降至5.03/10万[7]。在基层、农村推广新生儿复苏技术成效显著，民营医院的产权所有者、经营者必须提高认识，转变观念，坚持科学管理，建立院内新生儿复苏领导小组，务必高效贯彻落实新生儿复苏指南(2011北京修订)[4]，检查督促全院新生儿复苏工作。有研究培训前规范复苏为51.3%，培训后第1年提高至75.7%，第2、3年分别至62.7%、51.6%[8]，所以，务必经常开展院内强化培训活动。国际复苏联络委员会新生儿委员会对109例新生儿复苏不成功导致死亡或伤残者进行了调查，发现复苏人员的沟通和团队合作不良是造成复苏不成功的常见和最根本的原因[9]，培训的重点要从单纯知识学习转移到复苏案例实践、团队协作配合上。切实加大复苏设备的投入，及时添置损坏设备、耗材，购置培训教具。本次调查60.98%的医院选择救护车转运高危儿，均未配备复苏专用设备，医院要尽可能使用救护车转送，救护车必须配备适当的复苏设备，负责转送的医务人员也应参加专题培训。严格执行高危妊娠转诊制度，强化产、儿科协作，培养新生儿科医生，高危妊娠有儿科医生参与接产。采用“新生儿窒息复苏现场抢救记录表”，对新生儿窒息复苏过程进行详细记录，并对复苏过程进行评价，具有较好的实用性和可行性[10]，在产科病历新生儿记录中增加窒息复苏现场抢救记录内容。

3.5 本次调查的局限性

在调查中，各医院对新生儿窒息发生情况没有认真回顾总结，可能与高危妊娠转诊苛刻的考核机制有关，在结果中避开了该问题，直接分析新生儿死亡中的新生儿窒息死亡材料，发现的问题一定程度反映了全市新生儿复苏制度的执行情况。本次仅调查了危重新生儿转运方式，未能进一步调查实际转运情况及影响因素，与调查设计考虑不够周全有关。由于新生儿窒息死亡病例少，没有能做统计学分析，如果对一个阶段的新生儿窒息死亡中新生儿复苏情况进行回顾性调查，可能会发现更为客观的实证资料。

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[专业责任编辑：周熙慧]

Current status of neonatal resuscitation in private primary medical institutions in Rugao

GU Jian-ming, LI Hong-bin, LU Ping, DING Yan

(MaternalandChildHealthCareCenterofRugao,JiangsuRugao226500,China)

Objective To analyze the neonatal resuscitation in private primary medical institutions in Rugao. Methods Questionnaire, field investigation and archives screening methods were used to survey personnel, equipment, training, rescue treatment of neonatal asphyxia and transferring infants with critical illness in 41 private primary medical institutions. Results The number of lying-in women in these 41 hospitals accounted for 58.20% (7 100/12 200) of the total number in the city. There were 199 personnel in the department of obstetrics and gynecology, including 145 practicing physicians, 82 staff with intermediate or above professional title, and 35 full-time pediatric physicians. Good neonatal resuscitation equipments were equipped. Neonatal resuscitation training was held for one time, and the pass rate of on-site examination was 36.59% (15/41). Classified by number of lying-in women, the pass rate of the hospital with more than 300 lying-in women was 77.78% (7/9), that of the hospital with 200-299 lying-in women was 20% (1/5), that of the hospital with 100-199 lying-in women was 45.45% (5/11), and that of the hospital with 1-99 lying-in women was 12.5% (2/16). The difference among them was significant (χ2=11.55,P<0.05). Annual asphyxia neonatal mortality was 9.79/10 000 (12/12 557), including 91.67% with high risk factors (11/12). Resuscitation treatment was provided for 75% (9/12) newborns with asphyxia, and 44.44% (4/9) of them were normatively recorded. There were 60.98% hospitals choosing to transfer high-risk newborns with ambulance. Conclusion The countryside is the key of neonatal resuscitation promotion. The Neonatal Resuscitation Guidelines (2011 amended in Beijing) must be implemented in private primary medical institutions. Health administrative department should strengthen macro-regulation and build a neonatal resuscitation training and treatment system.

private primary hospital; neonatal resuscitation; personnel equipment; current status

2014-08-14

南通市科技计划资助项目(S11935)；江苏省妇幼保健科研资助项目(F201218)

顾建明(1965-)，男，主管医师，主要从事儿童保健工作。

李鸿斌，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.049

R722.1;R195

A

1673-5293(2015)03-0539-04