输卵管妊娠根治术后持续性异位妊娠6例临床分析

马晨涵，俎德学

(杭州师范大学附属医院妇产科，浙江 杭州310015)

输卵管妊娠根治术后持续性异位妊娠6例临床分析

马晨涵，俎德学

(杭州师范大学附属医院妇产科，浙江 杭州310015)

目的 探讨输卵管妊娠根治术后持续性异位妊娠的原因及诊治。方法 分析2003年1月1日至2014年9月30日杭州师范大学附属医院输卵管妊娠根治术后发生的6例持续性异位妊娠病例的诊疗过程。结果 输卵管妊娠根治术后持续性异位妊娠病例占同期输卵管妊娠根治病例的1.6%。患者平均年龄(27.4±5.7)岁，平均停经时间(45.3±6.7)天；6例均为流产型或破裂型；术前血人绒毛膜促性腺激素(hCG)平均(10 476.2±13 874.3)IU/L，术后3天血hCG降幅平均为(79.7%±17.9%)，血hCG最低平均(493.1±891.4)IU/L，再次上升的时间平均为术后(18.5±5.9)天；6例中有4例单用甲氨蝶呤(MTX)药物治疗，另2例MTX联合米非司酮治疗，两种治疗方法均治愈患者，疗效上无显著性差异(t=0.298，P>0.05)。结论 输卵管妊娠根治术后持续性异位妊娠的发生与术前血hCG的高低、输卵管妊娠的类型、手术方式等相关，术后严密监测血hCG非常必要。

输卵管切除术；人绒毛膜促性腺激素；持续性异位妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮

输卵管妊娠的治疗方法包括药物治疗、保留患侧输卵管手术治疗及切除患侧输卵管手术治疗。对于保守性手术治疗后出现的血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)持续异常，被定义为持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)。在临床治疗的过程中发现即使是输卵管切除术后也有发生血hCG持续异常的病例，本文回顾性分析了输卵管妊娠根治术后发生持续性异位妊娠的6例病例的临床资料，探讨其原因及诊治方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2003年1月1日至2014年9月30日在杭州师范大学附属医院因输卵管妊娠行患侧输卵管切除术共374例，其中腹腔镜下手术210例，开腹164例。术后共发生持续性异位妊娠6例，发生率1.6%；其中4例为腹腔镜下手术，占腹腔镜下输卵管妊娠根治术的1.9%；2例开腹手术占开腹输卵管妊娠根治术的1.2%。

1.2 纳入研究标准

输卵管妊娠根治术后，术后1周内每2～3天复查血hCG，术后1周开始每周复查血hCG，发现血hCG上升，排除再次妊娠可能。

1.3 手术方法

腹腔镜下输卵管切除：全身麻醉下，CO2气腹压力12mmHg，双极自输卵管伞端系膜处向峡部近端逐段电凝并剪刀剪断，取物钳钳夹切除的输卵管自10mm套管取出，吸净盆腔积血并反复生理盐水冲洗。

开腹输卵管切除：自输卵管伞端系膜处至峡部近端逐段钳夹切断(其中1例切除输卵管间质部)，断端结扎，吸净盆腔积血并反复生理盐水冲洗。

1.4 分析指标

分析患者停经时间、术前血hCG水平及术后血hCG变化、手术方式、输卵管妊娠部位及类型、治疗方法等方面。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计分析软件，采用t检验，以P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 临床特征情况

术后发生持续性异位妊娠的6位患者年龄为21～37岁，平均年龄(27.4±5.7)岁；诊断为异位妊娠时停经时间为35～54天，平均(45.3±6.7)天，其中1例<40天，另外均>40天。术中见输卵管壶腹部妊娠4例，间质部妊娠1例，峡部妊娠1例；流产型4例，破裂型2例；妊娠包块大小(取最长径线)2～5cm，平均(3.4±1.0)cm，其中1例<3cm，另外均≥3cm。术中均有冲洗，未局部用药；术后病理提示均看到妊娠物。

2.2 术前术后血人绒毛膜促性腺激素的变化情况

输卵管切除术前血hCG为1 368.5～37 908.3IU/L，平均(10 476.2±13 874.3)IU/L；术后3天血hCG相比于术前下降幅度为46.7%～96.8%，平均(79.7%±17.9%)，6例中有5例降幅超过55.0%；血hCG最低时间为术后4～13天，平均(9.8±3.1)天；术后血hCG最低为43.3～2 301.2IU/L，其中3例降至100.0IU/L以下，平均(493.1±891.4)IU/L；血hCG再次上升的时间为术后11～29天，平均为术后(18.5±5.9)天，见表1。

表1 持续性异位妊娠6例患者输卵管切除前后血hCG的变化(IU/L)

Table 1 Changes of hCG levels of 6 cases with PEP before and after salpingectomy (IU/L)

2.3 临床表现及治疗情况

术后复查中发现患者血hCG升高后即收住入院，6例中有2例表现为轻微腹痛伴阴道少量流血，2例仅有少量阴道流血，另2例无不适主诉。入院时B超均未见明显盆腔内病灶，6例均未再次手术，而选择药物治疗。在6例患者中，有4例单用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)药物50mg/m2单次肌肉注射，另外2例在用MTX 50mg/m2肌肉注射的基础上加用米非司酮25mg，每日2次，连用3天，口服治疗。

治疗前血hCG为126.6～3 015.8IU/L，平均(702.5±1 139.3)IU/L。治疗后14天内血hCG降幅为56.9%～96.3%，平均(77.1%±13.5%)，其中4例MTX单药治疗降幅平均(74.7%±8.9%)，MTX联合米非司酮治疗降幅平均(81.9%±14.4%)，MTX单药与MTX联合米非司酮疗效上无显著性差异(t=0.298，P>0.05)，见表2。

出院时患者无腹痛及阴道流血情况，出院后门诊随访血hCG均降至正常。

表2持续性异位妊娠6例患者临床表现及治疗

Table 2 Clinical manifestation and treatment of 6 cases with PEP

病例临床表现 治疗前血hCG(IU/L)治疗治疗后14天内血hCG降至最低值(IU/L)1无不适 126.6MTX54.62轻微腹痛伴少量阴道流血 3015.8MTX+米非司酮110.23少量阴道流血 130.4MTX26.74轻微腹痛伴少量阴道流血 204.9MTX42.55少量阴道流血 435.8MTX73.66无不适 301.3MTX+米非司酮97.8

3 讨论

3.1 持续性异位妊娠的发生率

有文献报道输卵管妊娠行保守性手术后持续性异位妊娠发生率开腹手术为3%～5%，腹腔镜手术为5.1%～29%[1]。远高于本文根治性手术后持续性异位妊娠开腹手术1.2%和腹腔镜手术1.9%的发生率。

3.2 持续性异位妊娠的高危因素

对于输卵管妊娠根治术，可排除保守性手术存在的囊胚剥离不彻底或输卵管壁种植滋养细胞残留的原因，术后血hCG持续异常主要是术前已发生输卵管破裂(破裂型)或输卵管伞端积血的流产型，部分滋养细胞掉落于腹腔所致。有报道输卵管妊娠破裂致腹腔内出血>500mL，滋养细胞种植于大网膜，其发生持续性异位妊娠概率增加[2]。本文6例患者均为流产型或破裂型。无论对于保守性手术或根治性手术后，发生持续性异位妊娠其本质相同，均为残留的有活性的滋养细胞继续生长，临床表现均为血hCG不下降或上升，可伴有阴道流血和/或腹痛，甚至出现腹腔内大出血的表现。因此认为持续性异位妊娠的概念可以扩展至包括输卵管妊娠根治术后发生的血hCG持续异常。

有文献报道，停经时间<40天，包块<2.5cm，盆腔粘连，术前血hCG>3 000IU/L，持续性异位妊娠发生率明显升高[3-5]。这6个病例停经时间只有1例<40天，其余均在40～60天，包块只有1例为2cm，其余均≥3cm。分析其与输卵管妊娠保守性手术后发生持续性异位妊娠高危因素不同在于：保守性手术中包块直径小及停经时间短则病灶小，滋养细胞层与输卵管分界不清，术中难以准确定位病灶而导致持续性异位妊娠的发生率增高。对于因输卵管妊娠而行根治性手术的病例，可能在手术的选择上更倾向于包块直径较大、血hCG水平高及临床症状较重的患者。停经时间长、输卵管妊娠包块大，发生流产及破裂的可能性大，绒毛随之掉落于腹腔的可能性增大，术后易发生持续性异位妊娠。

3.3 持续性异位妊娠的预测

分析这6例患者输卵管切除术后血hCG的变化规律，术后3天内降幅46.7%～96.8%，其中有5例降幅超过50%，在后续观察中，血hCG最低降至43.3IU/L，再次上升的时间最短为11天，最长为29天。有研究发现，输卵管妊娠保守性手术后3天，若血hCG下降幅度<50%则预示着可能发生持续性异位妊娠[5]。对比其不同，输卵管妊娠根治术，手术一般可以清除绝大部分妊娠滋养细胞，因此术后3天内血hCG下降的水平可有很大幅度。由此决定了对于该类疾病的诊断不能单纯依靠术后3天血hCG下降的幅度，最主要是看术前hCG水平及术后3天后hCG下降的速度。术前hCG高，说明滋养细胞活性强，术后容易发生持续性异位妊娠，术后3天后如下降缓慢或进入平台期，则极有可能术后盆腔内存在有活性的妊娠滋养细胞。由此可见，术后不可放松对血hCG的监测，特别是术前血hCG水平高的患者，即使术后较长时间血hCG降至很低的水平，亦有发生持续性异位妊娠的可能。

3.4 持续性异位妊娠的治疗

目前对输卵管妊娠根治术后持续性异位妊娠治疗有两种方法：药物治疗和手术治疗。首先一般考虑药物治疗，药物治疗无效或出现急症时需手术治疗。药物治疗有MTX单药治疗或在其基础上加用中药或米非司酮治疗。对于这6个病例，入院时B超未见盆腔内明显包块，病情平稳，均采用药物治疗，单药MTX 50mg/m2单次肌注或MTX 50mg/m2基础上加用米非司酮25mg，2次/日×3天治疗，在效果上无显著性差异。也有文献报道发生持续性异位妊娠时，B超发现盆腔内存在病灶，在B超引导下经阴道穿刺，局部注射MTX治疗，其效果优于MTX加米非司酮全身用药[6]。这6例患者出院时无腹痛及阴道流血情况，住院期间或出院后门诊随访血hCG均降至正常。

3.5 输卵管妊娠根治术后持续性异位妊娠的预防措施

本文有4例腹腔镜术后发生持续性异位妊娠患者，手术当时切除的输卵管均未装入标本袋后再取出，可能在取出过程中，有管腔内绒毛挤出掉落于腹腔种植。因此对于腹腔镜手术，切除的输卵管可置于标本袋中后再通过套管取出，这样可减少医源性种植。输卵管切除后先吸出盆腔积血，再头高脚低位自上腹腔向下反复彻底冲洗，吸尽冲洗液。术中可剥除卵巢上的妊娠黄体，降低体内孕酮水平，使术后残留的滋养细胞失去激素支持而凋亡[7]。

有文献报道输卵管妊娠保守性手术6小时后预防性应用米非司酮可明显降低持续性异位妊娠的发生率[8]。使用米非司酮的原理为利用其竞争性地与蜕膜组织中孕激素受体结合，从而抑制孕酮活性，使绒毛退变，蜕膜萎缩、坏死，米非司酮还能直接抑制滋养细胞增殖，诱导以及促进其凋亡。对于输卵管切除术后残留于盆腔的滋养细胞亦有抑制作用。因此，对于输卵管切除术亦可尝试使用米非司酮。鉴于MTX有化疗的毒副反应，一般不主张术后预防性使用。

综上所述，术前血hCG水平高、输卵管妊娠破裂型及流产型更容易发生输卵管妊娠根治术后持续性异位妊娠。手术操作过程中应尽量避免腹腔内滋养细胞的残留，术后严密随访血hCG水平，如下降缓慢或降而复升应尽早治疗。

[1]Richards A, Black K, Pather S.Persistent molar pregnancy in an ectopic tubal pregnancy treated with laparoscopic surgery:A case report[J].Int J Case Reports Images,2013,4(4):220-223.

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[3]潘珊.输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的影响因素分析[J].浙江预防医学,2012,24(12):70-71.

[4]邹霞.腹腔镜保守性手术+术后药物治疗输卵管妊娠防止持续性异位妊娠研究[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2011,7(1):56-58.

[5]吴小红,孙云春,廖革红,等.输卵管妊娠保守性手术后PEP的相关因素及防治[J].中国妇幼健康研究,2014,25(6):1083-1085.

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[7]陈义波.三种处理方式在预防腹腔镜输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的效果探讨[J].中国现代医学杂志,2014,24(3):71-73.

[8]周敏.米非司酮预防持续性异位妊娠的临床探讨[J].检验医学与临床2011,8(23):2906-2907.

[专业责任编辑：安瑞芳]

母体肥胖会降低新生儿免疫功能

孕妇肥胖增加了后代健康问题的风险，而且，这些健康问题可能会持续到成年期，包括心脏病和哮喘。目前，一项新的研究揭示了出现这种状况的原因。研究发现，婴儿在一出生时就会因孕妇的肥胖导致免疫系统功能减弱，进而增加易感疾病的出现。研究结果发表在《儿科过敏反应和免疫学》(Pediatric Allergy and Immunology)。

研究人员招募了39名母亲及他们的孩子参与到该实验中来。根据她们的身高和体重对其体质量指数(BMI)进行计算，并分配到以下3个组，即正常组11名、超重组14名和肥胖组14名。BMI指数在25～29.9的被定义为超重，在30或30以上的被定义为肥胖。入组的所有母亲均不抽烟，并且在怀孕期间没有并发症。对每名母亲孕育的胎儿均收集了脐带血样本，以评估这些样本中免疫细胞的数量及循环系统。研究人员发现，与那些正常BMI母亲孕育的胎儿相比，肥胖母亲孕育的胎儿其特异的免疫细胞——单核细胞和树突细胞对细菌抗原的应答能力降低。研究者还发现“这样的婴儿CD4 T细胞也减少。这两个变化会导致对感染和疫苗的应答受损”。肥胖母亲孕育的胎儿脐带血样本还表现出嗜酸性粒细胞水平降低，嗜酸性粒细胞参与过敏反应应答及哮喘发展的过程。研究人员称这些细胞可能已经进入婴儿的肺部，这可解释为什么肥胖母亲生出的孩子在其以后的生活中患哮喘的风险更大。研究表明孕妇肥胖能够导致婴儿免疫系统的改变，这在出生时便可以检测出来，并且可能会持续影响他们的一生。

Clinical analysis of 6 cases of persistent ectopic pregnancy after salpingectomy for tubal pregnancy

MA Chen-han, ZU De-xue

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,TheAffiliatedHospitalofHangzhouNormalUniversity,ZhejiangHangzhou310015,China)

Objective To investigate the causes and treatment of persistent ectopic pregnancy (PEP) after salpingectomy for tubal pregnancy. Methods Analysis was conducted on the clinical data of 6 cases with PEP after salpingectomy for tubal pregnancy at the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University from January 1st,2003 to September 30th,2014 .Results The cases with PEP accounted for 1.6% of those with salpingectomy for tubal pregnancy. Mean age of these 6 patients was 27.4±5.7years old, and the mean amenorrhea duration was 45.3±6.7days. All of the cases were rupture type or abortion type. Mean level of human chorionic gonadotropin (hCG) before salpingectomy was 10 476.2±13 874.3IU/L, and the average decreasing amplitude was 79.7%±17.9% at 3 days after surgery. The lowest mean level of hCG was 493.1±891.4IU/L, and its rising occurred 18.5±5.9days after surgery. Four of 6 cases were treated with MTX, and the other 2 were given MTX and mifepristone. Both therapies were effective and there was no significant difference between them.Conclusion The level of hCG, type of tubal pregnancy and surgery method are associated with PEP after salpingectomy for tubal pregnancy, so much attention should be paid on monitoring hCG after salpingectomy.

salpingectomy；human chorionic gonadotropin (hCG)；persistent ectopic pregnancy (PEP)；MTX；mifepristone

2015-02-03

马晨涵(1985-)，女，住院医师，硕士，主要从事妇科肿瘤的研究。

俎德学，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.076

R713.8

A

1673-5293(2015)03-0612-03