大理州基层乡镇新农合开展情况调查研究

蒋梅?姜承奇?苗雨

摘 要：新型农村合作医疗作为一项国家重大惠农政策，是我国社会保障制度不断完善的重要标志。本次调查以云南省大理州永平县龙门乡等各乡镇为主要研究对象，以小样本量问卷调查的方式，阐述基层不同人群对新农合的了解程度、满意程度和意见建议。力求为今后新农合制度的完善提供部分调查数据及建议，确保该政策更好的服务广大人民群众。

关键词：大理州乡镇；新农合；满意度

据悉，新农合自2003年提出至2012年，全国参合人数为8.32亿，参合率超过97%。新型农村合作医疗制度对于统筹城乡经济协调发展起到了强大的推动作用。但是目前各地对该项制度的执行情况、满意程度以及缺陷及问题还缺少了解。尤其是基层乡镇卫生服务机构，尚未形成有效的信息反馈制度。这不利于该项政策的进一步发展和完善。本项研究以以云南省大理州永平县龙门乡等各乡镇为主要调查对象，意在切实的发现该地区范围内，新型农村合作医疗制度的落实情况、满意程度以及不足和建议，为乡镇的医疗卫生服务现状研究提供准确的数据。

1 2012年大理州新农合政策调整内容

在2003年国家出台新农合政策之时，就制订了积极稳妥、农民自愿、结合实际的三大原则。调查显示，几乎每年大理州都根据历年反馈的情况，对新农合政策做出调整和完善，充分体现了积极稳妥的原则。2012年新的政策调整进一步完善了政策内容。大致有以下几点：

1.1 基金筹集与补偿

2012年每人每年缴费由30元提高到50元，财政补贴由原来的200元增至240。住院补偿由8万元提高到10万元。乡镇级定点医疗机构住院补偿标准由80%提高到85%，县级定点医疗机构住院补偿标准由60%提高到70%，县外公立医疗机构住院补偿标准由40%提高到50%，县外民营医疗机构住院补偿标准由10%提高至15%。

1.2 基金不予补偿的范围

超出新农合报销药品目录、基本诊疗项目和医疗设施范围目录发生的医疗费用；因打架斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故、工伤、职业病等发生的医疗费用以及涉及第三方责任人的医疗费用；美容、整形、矫形、计划生育等发生的医疗费用；应由国家公共卫生项目担负和国家、省已有补助政策的疾病救治费用；医疗事故或已经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用；境外就医发生的医疗费用；各种科研、临床验证性的诊疗项目费用。

2 调查情况

2.1 样本描述

本次调查对象为永平县龙门乡等各相关乡镇的村民。调查员通过走访及随机发放问卷的形式共完成问卷200份，回收率100%。对于不识字、文化程度不高的村民采用入户走访，保证所得数据的较高准确性。

2.2 存在的问题和矛盾

1、人口老龄化凸显医疗保障制度的不完善

从上图1中，可以看出50岁及以下的村民身体状况较好，而50岁以上身体较差的比例最大。身体状况较好人群，集中在18至50岁年龄范围；50岁以上人群身体状况处于中下水平的占总人数的21%。

乡镇村民的身体状况反映了随着我国人口老龄化的加速对医疗保障制度的完善提出了更高要求。老年人是慢性病的高发人群，据卫生部的调查数据显示我国慢性病患病率为17%，其中60岁以上人群是人群患病率的2.5—3倍。慢性病病程长，预后差，费用高并伴有严重的并发症。中老年人口对卫生服务的需求特别是慢性病治疗需求正在逐年递增。患病老龄人口的未就诊率在基层乡镇高达51%，其首要原因就是医疗费用过高，部分患者只能望医心叹。因此由于农村老年人口缺乏养老保障，就很难应对当前医疗费用及药品费用的增长。这说明当前医保政策的报销比例，报销范围距离“老有所医”的目标还有较大差距。据专家推算60岁以上老年人所用医疗费用将会占用人一生中80%的医药费，因此农村医疗保险的制定应更多的参照老龄人群的特点才能更大程度的减少农村家庭的医疗负担。

2.3 宣传力度小，群众知晓率低

乡镇政府部门宣传力度不够，有30%的人群对新农合政策不了解。基层工作人员宣讲政策、发动购买的方式简单、粗暴、留于形式，对保险的相关条款并未详细阐述，盲目追求投保率。使得村民对该项惠民政策缺乏正确的认识。在身体状况良好的人群中只有45%的人了解保险的相关政策。而健康状况差的人群通过医疗机构宣传，对政策知晓率达到95%。证明政府部门的宣传工作还远远不足，甚至不是群众了解该政策的主要渠道。这不利于新农合政策的推广，也加重了医疗机构的工作负担。此外，新农合制度实施几年来出现的一些问题和矛盾没有合理的解释，也是村民主动购买新农合保险的意愿下降的原因。

2.4 报销比例低，报销范围需扩大

问卷显示对报销比例的满意度为53%，17%的人认为报销比例偏低，1% 的人认为过高，2%的人认为报销比例太低，不能解决实际困难。满意度偏低的原因主要是门诊医疗报销比例过低，普通门诊400元/年的封顶线使75%的受访者觉得门诊费用负担仍较重。报销范围中所含药品种类范围较窄。一些价格较低，使用频率较高的常用药品，如钙片、维生素等常用药品尚未列入报销名录。其次在就诊中产生的一些高价医疗耗材也未能报销，成为加重农民看病负担的新因素。一方面报销名录可能存在不合理之处，另一方面则是医生在诊疗活动中存在不规范行为，缺乏有效的监管和控制。

2.5 缴费标准合理，医疗服务成短板

调查显示，在缴费金额的问题中接受30元/年的比例最高为44%，24%的人们认为可以再提高保费，从而获得更完善的保障制度。比较大理州现行的保费政策可以看出目前的保费金额没有给大多数农民带来很大的经济负担，处于能接受的范围。第二高比例的人群选择可以适当提高保费，也从一个侧面证明保费价格已经不再是最为担心的因素，而最关心的焦点转变为获得更全面、有效的健康保障以及提高报销比例。

相对于保费的高满意度，医疗服务的质量却饱受村民诟病，对乡卫生院的满意度不足30%。卫生服务机构硬件、软件建设均未得到足够的重视。卫生院缺乏高素质医师，所有医生仅有中专学历。诊疗水平、就诊条件在当地认可率低。大量病人不选择报销比例高的乡镇卫生院，转而流向大理几所较大医院，给村民带来不便，加重城区医院拥挤的局面。与新农合鼓励就近、就便诊疗，促进医疗资源均衡分布、共同发展的指导思想相违背。

3 解决新型农村合作医疗制度实施过程中问题的对策

新农合制度作为国家富民、惠民的重要政策，关系到每个公民的身体健康和基本人权。基于我国的基本国情和各级地方政府的具体情况新农合政策要彻底造福于民，还需要一个长期完善的过程。经过本次调查可对以下几个方面进行改善，有利于该政策更好的服务群众。

3.1 政府加大对医疗卫生事业的投入

2012年中央财政医疗卫生支出2602.53亿元，增长27.1%。提高新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的财政补助标准，由每人每年240元提高到280元。将城乡居民基本公共卫生服务经费标准由每人每年25元提高到30元。虽然国家对医疗卫生的投入增加幅度明显，但是政府为医疗的投入占GDP的比重去却由1978年的7.8%降至2008年0.2008%，下降了39倍。政府投入不足是我国医疗机构建设缓慢、农村合作医疗保障性差的根本原因，为此负有不可推卸的责任。当然，医保基金筹集的有限性和医疗需求的相对无限性，是医疗保险运行的一对矛盾。而这一矛盾在国家对医疗卫生事业投入相对不足的背景得到了放大。因此，只有政府不断加大投入力度，科学统筹保险资金，对特困地区采取行政补贴，建立新型农村医疗模式才能逐渐提高新型农村合作医疗的保障能力。

3.2 提高老年人医保待遇，保障生命基本权利

面对我国社会老龄化加速的趋势，医疗保险也需要加快保障的步伐。一是加大年内多次住院老病患的保障力度，防止因病返贫。对年内多次住院的，可以逐次降低起付标准。二是老年人常见病，多发病（如心脏病、糖尿病、高血压等）门诊治疗可以列入基本医疗保险范围，并提高封顶金额。三是改善报销和办理程序，鼓励医疗机构对老年患者提供各种方便。

3.3 加强宣传教育工作

目前新农合政策处于改革深水区，有诸多不可调和的矛盾（如资金筹措困难与医疗保健需求增加等）和暂时难以解决的问题（如医疗体制改革等），这些固然存在的问题就需要基层干部通过加强宣传、解释工作，保持民众的参保热情，消除部分村民只顾眼前“利益”、“只管自己”的错误观念，逐步强化风险共担意识。但這项工作难度较大，繁琐，缺乏全面有效的考核指标，需要基层政府高度重视，干部认真落实才能取得好的效果。

3.4 扩大报销范围，提高报销比例

根据保费筹集情况尽可能扩大报销范围，优先保障重病、大病、慢性病人的报销比例。及时调整报销药品目录，既要保证大部分常用药品可以报销也要根据医疗水平的提高及时更新新的药品或器械。使其最贴近临床用药且最大限度降低医疗费用。要努力将“一高两低”，即起付线高、封顶线和补助比例低；调整为“一低两高”，即起付线低、补助比例和封顶线高，农民才能真正受益。

3.5 深化医疗体制改革，规范医院行为

药价虚高，检查费过多是医疗费用久降不低的原因。要杜绝以上现象必须要深化医疗卫生体制改革。目前医院和药品联系紧密，“以药养医”、“虚高定价”没得到有效解决、造成医保基金过度消耗。所以政府需要彻底解决医药流通环节中存在的问题，严格药品审批，限制高档进口药品，进口医疗器械的过度引进。严格监督医生的执业行为，对大处方、过度医疗、过度检查问题“零”容忍，不仅降低了患者的就医费用，也可淘汰一批医德差的从业人员，净化医疗环境。

3.6 加强基层医疗服务，推进“就近”医疗

基层医疗单位改革是个复杂、面广的工程。目前最大的问题主要在于收支两条线执行困难。对于国家实行基层医疗机构收支两条线政策，各地都在认真贯彻，也按照要求制定了实施方案和日程表。但由于县级财政比较拮据，要拿出上千万元甚至更多钱补贴到医改单位，很难迅速做到。所以，乡镇收支两条线政策的落实尚未彻底到位。除此之外，乡卫生院还存在绩效工资差距小，基本药物制度实施不畅等。但症结均在于政府要筹集到足够的资金，要全面落实收支两条线政策。同时，还要根据基层医疗机构所承担的实际任务，科学核定人员编制和年度经费。吸引和鼓励大学毕业生到基层卫生机构就业，加强医学院校免费全科医师培养力度。长此以往，方能使基层医疗机构走上良性发展的道路。

4 调查总结

本次调查全程历时55天，调查样本量200余人。对永平县龙门乡等基层乡镇的新型农村合作医疗开展情况进行了初步了解。新农合作为国家重要惠民政策，实施近10年来基本达到了全民医保的最初设想，切实起到了减轻农民医疗负担，群众满意度高，服务较好。随访人群中对经办机构的满意率高达95%，在“您是否还参加明年的新农合”这一提问中所有被调查者均选择了继续购买。但这不意味着这项制度也像上面的数字一样完美，调查中也可发现许多不足之处。部分涉及国家、县乡职能部门资金短缺和政策方面的问题，也有属于乡镇工作不具体、落实不到位的原因。这都需要各级部门统筹规划，改变工作作风，真正把维护人民群众身体健康作为自己的使命，才能让新农村合作医疗更好的惠及大众。

虽然保险制度每年都在不断的完善，但在调查中我们也发现了新的问题。如经济情况的改善之后，群众对医疗服务有了更高的要求。很多受访者宁愿选择医疗条件好的上级医院也不愿选择在报销比例较高的下级医院。要鼓励村民在基层卫生院看病，解决基层医疗人才不足、医疗条件差正日益成为最迫切、棘手的问题。另外我们还需要清醒的看到我国现行医疗保障制度还处在一个初级阶段，因病致穷，因病返贫的现象依然存在。因此，保持稳定、健康的经济环境，不断增强综合国力。增加对医疗保障制度的投入才能更好的惠及广大群众，体现医疗保障制度对每个国民健康的保障与维护。

参考文献

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作者简介

蒋梅（1982-），女，汉族，云南通海人，硕士，讲师，主要从事学生工作相关研究。