保守方法治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床体会

毛翥翔

保守方法治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床体会

毛翥翔

目的 探讨保守方法治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床疗效。方法 选取急性胃十二指肠溃疡穿孔患者156例，分为保守治疗组（n=96）和手术治疗组（n=60），保守治疗组采取保守治疗方法治疗，手术治疗组直接行手术治疗，分析保守方法的临床疗效。结果 96例患者均符合保守治疗的适应证，经保守治疗全部痊愈，无明显并发症的发生，无死亡患者；手术治疗组治愈53例，出现吻合口瘘、腹腔脓肿等并发症9例，经再次手术治疗后5例好转，而另有2例因多器官衰竭而死亡。2组患者的并发症及治愈率等比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对于临床症状较轻、无幽门梗阻及出血，腹膜炎局限，渗出液难以抽出或少于5 mL的患者采取规范化保守治疗也可以达到治愈的目的，疗效确切。

胃十二指肠溃疡；溃疡穿孔；保守治疗

胃十二指肠溃疡穿孔是临床上常见的急腹症之一。对于这类疾病的治疗，业界一直存在争议，但手术治疗仍是其主流的治疗方法。近年来，随着质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂的广泛应用，胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗的疗效大大提高，引起临床医生的广泛关注。本研究对96例胃十二指肠溃疡穿孔患者行保守治疗，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2001年1月～2013年6月乐安县人民医院收治的急性胃十二指肠溃疡穿孔患者156例，分为保守治疗组（96例）和手术治疗组（60例）。保守治疗组（男58例，女38例），年龄18～68岁，平均年龄（39.5±12.5）岁；发病2～72 h入院，平均（16.0±5.5）h；54例既往有胃十二指肠溃疡病史并经胃镜确诊（56.25%)，平时无症状者42例（43.75%），出院后经胃镜检查证实。手术治疗组（男36例，女24例），年龄20～78岁，平均年龄（41.5±11.5）岁；发病2～78 h入院，平均（17.0±5.7）h；2组患者一般资料数据差异无统计学意义，具有可比性。入组保守治疗组的患者大都是空腹穿孔或餐后穿孔但时间少于3 h，均经腹部X线透视或腹腔穿刺确诊，无感染性休克表现，不伴出血、梗阻等并发症。而穿孔时间长，腹膜炎症状明显，中毒症状重，腹腔积液多者则入组手术治疗组。

1.2 保守治疗方法

1.2.1 禁食、持续胃肠减压，取半卧位 将胃管置于胃最低位，持续负压吸引，保持胃管通畅，直到肛门排气，肠鸣音基本恢复正常，腹膜炎体征明显减轻为止。本组患者实行胃肠减压的时间是2～7 d、平均时间（3.6±1.2）d。停止胃肠减压后可以试着进食清流、全流，并逐渐过渡到半流，先少量多餐、先稀后浓，以后根据病情恢复情况逐渐增加饮食。

1.2.2 抗感染 目前认为，幽门螺旋杆菌是消化性溃疡的主要病因，与胃酸分泌过多及胃粘膜的损伤构成胃十二指肠溃疡穿孔的发病元凶。有报道称，消化道溃疡患者中98%检出幽门螺旋杆菌感染[1]。本组患者中采用经验性用药如头孢类、甲硝唑等抗生素控制感染，临床工作中也可根据细菌培养药敏结果来选择抗生素。

1.2.3 维持水、电解质和酸碱平衡、补充营养 胃十二指肠溃疡穿孔一旦引起急性弥漫性腹膜炎，则会大量失水而导致代谢性酸中毒，故应及时足量补充丢失的液体量，并维持体内生理需求量。补液量一般在3000～3500 mL/d，补盐量以生理盐水计，一般在1000～1500 mL/d，特殊情况可根据测定的血清钾、钠、氯、值来调整补给量。同时应纠正酸中毒，对体质较差的患者，适当输入氨基酸、脂肪乳或血液制品等支持治疗。

1.2.4 抑制胃酸分泌 采用H2受体拮抗剂或者质子泵拮抗剂等，本组前2～3 d采取奥美拉唑或泮唑拉唑静脉滴注,40 mg/次,2次/d，后改为1次/d，在停止胃肠减压可以进食后改为口服给药。

1.2.5 每天观察体温、脉搏、呼吸、血压，特别注意患者腹部症状及体征变化，如果经治疗后患者腹痛症状无好转、腹胀及腹膜炎体征仍继续加重，应考虑中转手术。治愈后1个月左右行胃镜检查，了解溃疡愈合情况及溃疡性质，如果溃疡恶变则尽早手术。如果没有恶变，则需坚持正规服药0.5～1年，1年复查胃镜，如果溃疡未愈合，可以考虑手术治疗。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

96例患者行经保守治疗，7～8 h后腹痛症状好转，胃肠减压时间是2～7 d；住院时间为5～12 d，平均（7.0±2.1）d；无腹腔脓肿、肺部感染、休克等并发症；保守治疗后1月复查胃镜，见溃疡已明显缩小，1年后行胃镜复查，溃疡均已完全愈合。见图1～3。

图1 保守治疗前1周

图2 保守治疗后1个月

图3 保守治守后1年

与同期直接行手术治疗的胃十二指肠溃疡穿孔患者相比较，保守治疗组患者均达到治愈，无并发症的发生，无死亡患者；而手术治疗组出现吻合口瘘、腹腔脓肿等并发症9例，经再次手术治疗后5例好转，而另有2例因多器官衰竭而死亡。2组患者的的并发症及治愈率等比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者的治疗效果比较(n)

3 讨论

胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗原则首先是中止胃肠内容物漏入腹腔，使腹膜炎好转以挽救患者生命。在此基础上当病情需要而又有条件时可以进一步考虑溃疡病的根治问题，其治疗方法有三种，即急诊手术缝合穿孔，连续胃肠吸引的非手术治疗及急诊胃大部分切除或迷走神经切断术[2]。长期以来，手术治疗都是胃十二指肠急性穿孔的主要治疗方法，对于根治溃疡病起着重要的作用。但手术治疗也有其缺点，如穿孔修补术后约有2/3患者还需要再次手术，而胃大部分切除必须要求局部炎症水肿不明显才能行此手术，否则易出现吻合口瘘或残端瘘等并发症。

从质子泵类药物（PPIs）的问世以来，就被广泛使用在胃和十二指肠溃疡、胃食道反流病和Zollinger-Ellison综合征等消化道疾病的治疗[3]。而随着治疗溃疡的新药断推陈出新，抗幽门螺旋杆菌药物联合质子泵抑制剂已经成为非手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗的首要选择[4-5]。有报道称，药物治疗的治愈率超过90%[6]，手术治疗已不再占主导地位。采用外科手术创伤大，并发症较多；保守治疗可避免这些缺点，具有对患者损伤较小、康复快、住院费用低等优点[7]。70%的穿孔溃疡直径在0.5 cm以下，面积较小，且穿孔大多闭塞粘合，腹腔污染较轻[8]，对于符合这类保守治疗适应证的患者可行保守治疗，可以减少手术造成的并发症，免去患者手术之苦，同时也能达到治愈的目的。

选择合适患者采取对应的保守治疗方法，认准适应证是成功的关键[9]。当患者属于空腹穿孔或一般情况较好时，腹腔污染不严重，溃疡穿孔可被大网膜包裹，纤维素形成自行堵塞了穿孔部位，加速了愈合的过程，是为保守治疗的适应证。笔者认为，患者身体较好、年纪轻、有较强的自愈能力、癌变可能性小，病史短、无糖尿病、肝功不全等并发症，穿孔后时间不长或空腹穿孔，腹腔渗出液少，无明显中毒症状、腹膜炎局限、无幽门梗阻及出血史、临床检查中症状较轻、膈下游离气体较少，多位于单侧、腹腔穿刺较难穿出腹腔渗液或少于5 mL，可以认为符合胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗的指征。腹腔渗出液多少以腹腔穿刺时轻易抽出5 mL以上视为腹腔渗出液多，不能抽出或抽出少于5 mL视为腹腔渗出液少，渗出液黄清亮、无味视为感染轻，渗出液浑浊、黏稠、脓性视感染重，腹腔渗出液脓性不宜保守治疗。

保守治疗的过程中，要随时注意患者病情的变化，及时复查腹部症状、血压、血常规，如B超或CT显示腹部积液持续增多，说明穿孔继续渗液，应及早转入手术治疗[10-11]。通过观察，凡经过积极非手术治疗12～24 h后，腹痛无缓解，或缓解后又再腹痛者，有些患者腹痛虽然有所减轻，但腹胀反而加重，脉搏加快，超过100次/min均需中转手术治疗。在保守治疗过程中，如果等到体温升高，血压下降，神志改变时手术，时机已晚，往往并发症多，死亡率明显上升，故一定要熟练掌握中转手术的时机。虽然溃疡穿孔多发生在十二指肠球部，但不能忽视胃癌穿孔的可能。对于年纪较大的患者，治愈3周后可以行胃镜或者钡餐检查，避免胃癌穿孔漏诊，并可以继续观察溃疡愈合情况以便做出进一步诊断及下一步治疗。除药物治疗外，胃十二指肠溃疡穿孔患者在生活中要注意戒烟戒酒、少食生冷、刺激性食物，保持心情愉悦、增强体质，可以有效地降低溃疡穿孔的复发率[12]。

综上所述，胃十二指肠溃疡急性穿孔的患者只要选择恰当，保守治疗与急诊穿孔修补治愈率无明显差别，且可以避免再次手术之痛苦，减少了医疗费用。

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Objective To explore the effect of conservative treatment of gastric ulcer perforation. Methods 156 patients with acute gastric ulcer perforation were randomly divided into conservative treatment group (96 cases) and surgical treatment group (60 cases), conservative treatment group were treated by conservative treatment, surgical treatment group was treated by conservative treatment, to observe and summarize the eff i cacy of conservative treatment. Results All of 96 patients in line with the indications of conservative treatment, cured by conservative treatment,there were no obvious complications, no death cases. Whereas, there were 9 cases of anastomotic leakage, abdominal abscess and other complications in the surgical treatment group, 5 cases improved after re operation treatment, while 2 cases died due to multiple organ failure. The complications and cure rate between two groups, the difference was statistically signif i cant (P＜0.05). Conclusion The patients of that mild clinical symptoms,no pyloric obstruction and bleeding, peritonitis limitations, exudate is diff i cult to draw out or the exudate less than 5 mL, to take standardized conservative treatment can achieve the purpose of cure healing.

Gastric duodenal ulcer; Ulcer perforation; Conservative treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.037

江西 344300 江西省乐安县人民医院外科 （毛翥翔）