有创-无创序贯性机械通气在中枢性呼吸衰竭中的临床应用

言彩红 李方 吴昆鹏 黄治家 肖宏 申文娟 桂培根

有创-无创序贯性机械通气在中枢性呼吸衰竭中的临床应用

言彩红 李方 吴昆鹏 黄治家 肖宏 申文娟 桂培根

目的 探讨保留气切导管的有创-无创序贯性机械通气在中枢性呼吸衰竭中的临床应用效果。方法 对中枢性呼吸衰竭行机械通气的患者共540例进行回顾性分析，其中行常规有创-无创序贯性机械通气的患者240例为对照组，行保留气切导管的有创-无创序贯性机械通气的患者300例为试验组，比较2组患者呼吸机相关性肺炎发生率、机械通气时间、再次气管插管发生率、ICU住院时间、住院病死率和保留气切导管并发症等指标。结果 2组患者的呼吸机相关性肺炎发生率（55% vs 66.7%）、机械通气时间［（12.40±2.93）d vs (15.63±5.18）d］、再次气管插管发生率（1.3% vs 7.9%）和ICU住院时间［（16.47±5.01）d vs (20.79±5.54）d］，差异均有统计学意义（P＜0.05），但住院病死率（49% vs 55%）和长时间保留气切导管并发症发生率差异无统计学意义。结论 保留气切导管的有创-无创序贯性机械通气能降低呼吸机相关性肺炎、再次气管插管等并发症的发生率，减少机械通气时间和ICU住院时间，但对病死率没有明显影响。

中枢性呼吸衰竭；保留气切导管；有创-无创序贯性机械通气；呼吸机相关性肺炎

中枢性呼吸衰竭多见于颅脑损伤、脑卒中患者，常需要进行有创的机械通气，持续时间长，通常需要行气管切开，但随之带来的呼吸机相关性肺炎、脱机困难、拔管后反复肺部感染，甚至再次气管插管等并发症亦较多。本科自开展经皮扩张气管切开术以来，对中枢性呼吸衰竭患者行有创-无创序贯性机械通气治疗进行了探索，本研究探讨保留气切导管的有创-无创序贯性机械通气在中枢性呼吸衰竭中的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南华大学附属第二医院ICU2008年6月～2013年6月收治的中枢性呼吸衰竭患者540例，其中男340例，女200例；年龄21～75岁，平均年龄（52±13）岁，原发疾病为重型脑外伤280例，脑出血138例，脑梗死122例，所有患者均符合下述条件：（1）入ICU 24h内头颅CT或头颅MRI均证实存在颅内病变；（2）经临床表现和血气分析证实存在中枢性呼吸衰竭；（3）无慢性阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭等慢性疾病史；（4）入ICU 24h内均已行胸部CT检查；（5）格拉斯昏迷评分均≤8分；（6）入ICU后24h内即行有创机械通气，3～7d内均已行经皮扩张气管切开术。根据患者是否保留气切导管行无创机械通气予以分组，未保留气切导管患者为对照组，共240例；保留气切导管患者为试验组，共300例。

1.2 方法 2组患者常规治疗相同，均在气管插管置入3～7d后行经皮扩张气管切开术，使用英国Smiths医疗器械公司的Portex带声门下吸引的气切套管接呼吸机辅助呼吸，有创-无创序贯机械通气切换点均为“肺部感染控制窗”[1]。切换点后，对照组直接拔除气切导管后行经面罩或鼻罩无创机械通气；试验组更换为金属气切导管后封堵气切导管，再行经鼻罩或面罩无创机械通气。金属气切导管一直保留到患者能完全脱离呼吸机。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学分析。正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 2组患者年龄、性别、入院时平均动脉压、Glasgow评分和ApacheII评分差异均无统计学意义。见表1。

2.2 2组并发症和28d病死率比较 试验组患者机械通气时间缩短、并发呼吸机相关性肺炎（VAP）和再次气管插管等并发症减少，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。同时，与对照组相比，试验组ICU住院时间也明显缩短（P＜0.05）；此外，住院病死率虽有所下降，但与对照组比较，差异无统计学意义。见表2。

表1 2组中枢性呼吸衰竭患者的一般情况比较（x±s）

表2 2组中枢性呼吸衰竭患者并发症和28d病死率比较

2.3 并发症比较 2组长时间保留气切导管并发症：试验组气切导管保留时间较对照组长，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。但拔除导管后切口愈合时间、气管狭窄发生率、切口感染率、切口愈合时间等并发症与对照组比较，2组差异无统计学意义。见表3。

表3 2组中枢性呼吸衰竭患者长时间保留气切导管并发症比较

3 讨论

中枢性呼吸衰竭是指由于呼吸中枢功能异常、呼吸肌功能异常引起的海平面静息状态下平静呼吸动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg，见于脑干大面积梗死、乙型脑炎、重型脑外伤、急性脑出血等[2]。患者多有意识障碍，常伴自主咳嗽、咳痰功能减退，需要行有创机械通气治疗，且使用呼吸机的时间较长，撤机通常需要等到呼吸中枢功能逐渐恢复。由于其需机械通气的时间长，易致撤机失败，是对临床工作的巨大挑战[3]。Santoli等[4]观察了缺血性脑血管病患者，存活者使用机械通气时间为（9.7±9.0）d，死亡者为（8.6±8.7）d。本研究结果显示，2组机械通气时间均较长，与所选择病例中大部分为重型脑外伤有关。长时间的机械通气必然会增加呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖等并发症的发生[5-6]。有创-无创序贯机械通气在临床已经广泛用于慢性阻塞性肺疾患急性发作的治疗[7]，而对于中枢性呼吸衰竭的治疗作用尚处于探索阶段[8]。古满平等[9]对15例反复脱机困难的危重患者进行了保留气切导管的有创-无创序贯机械通气方式的初步探索，结果15例均成功脱机拔管。本研究结果显示，保留气切导管的有创-无创序贯性机械通气方法能减少呼吸机相关性肺炎的发生（P＜0.01），可能与保留气切导管后能通过间断经气切导管内吸痰保证气道痰液的及时清除，从而减少气道炎症有关；试验组300例中只有4例需要再次气管插管，发生率明显低于对照组（P＜0.01），通过保留气切导管，能在无创机械通气阶段随时保证气道的通畅，从而避免了因痰液堵塞、感染加重导致神志障碍加重所致的自主呼吸减弱等原因造成的再次气管插管；保留气切导管患者机械通气时间明显缩短（P＜0.01），可能与呼吸机相关性肺炎的发生减少相关。住院病死率与对照组比较，差异无统计学意义，提示保留气切导管的有创-无创序贯性机械通气方法较常规的有创-无创序贯性机械通气方法并不能改善病死率，可能与本研究中所选病例的病情严重程度有关。从安全性角度看，试验组留置气切导管时间明显较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05），但其合并气管狭窄、切口感染、拔除导管后切口愈合时间等与对照组比较差异无统计学意义，说明长期留置气切导管是安全的。

本研究对患者的一些基础状况，如原发疾病因素、并发症的存在等可能影响预后的因素未做相关分析，对远期病死率未做进一步的随访。为此，有必要进行前瞻性、大样本观察，以便明确保留气切导管的有创-无创序贯机械通气方法对中枢性呼吸衰竭患者的其他预后相关因素，指导临床决策的制订。

[1] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组．以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J]．中华结核和呼吸杂志，2006，29(1)：14-18．

[2] 王吉耀.内科学：呼吸系统疾病[M].北京：人民卫生出版社，2001：64.

[3] 永健，许淑云．慢性阻塞性肺疾病患者机械通气的撤机策略[J]．中国实用内科杂志，2006，26(1)：57-59．

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[5] Carter EL,Duguid A,Ercole A,et al.Strategies to prevent ventilationassociated pneumonia:the effect of cuff pressure monitoring techniques and tracheal tube type on aspiration of subglottic secretions:an in-vitro study[J].Eur J Anaesthesiol,2014,31(3):166-171.

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[8] 杨龙峰.有创-无创序贯机械通气在呼吸中枢损伤所致呼吸衰竭患者中的临床应用[J].海南医学，2014，25（3）：398-399.

[9] 古满平，黄纪坚，徐防，等.危重患者保留气管切开导管在有创一无创序贯机械通气中的应用价值研究[J].重庆医科大学学报，2010，35（1）：146-148.

Objective To investigate the feasibility and the efficacy of sequential non-invasive following short-term invasive mechanical ventilation in central respiratory failure with preservation of catheter for tracheotomy. Methods The clinical data from 540 patients with central respiratory failure enterring to ICU of the second aff liated hospital, University of South China from June 2008 to June 2013 were retrospectively analyzed. 240 patients with conventional sequential non-invasive following short-term invasive mechanical ventilation were selected as contol group, and 300 patients with sequential non-invasive fowllowing invasive mechanical ventilation with preservation of catheter for tracheotomy were as experimental group. Ventilator- associated pneumonia (VAP) incidence, re-intubation rate and mechanical ventilation time, ICU stay time, the in-hospital mortality and complication of preservation of catheter were analysized. Results The VAP incidence (55%), re-intubation rate (1.3%), mechanical ventilation time (12.40±2.93) d and ICU stay time (16.47±5.01) d of exeprimental group were signif cantly lower than those of control group (P＜0.05). However, the in-hospital mortality (49%) and complication of preservation of catheter of experimental group was not signif cantly different between the two groups. Conclusion The sequential non-invasive following short-term invasive mechanical ventilation with preservation of catheter can decrease the VAP incidence, re- intubation rate, mechanical ventilation time and ICU stay time for the patients of central respiratory failure, while not affecting with in-hospital mortality.

Respiratory insufficiency; Preservation of catheter for tracheotomy; Sequential non-invasive following short-term invasive mechanical ventilation; Ventilator-associated pneumonia

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.008

湖南省卫生厅科技计划（2013KJ052）

湖南 421001 南华大学附属第二医院重症医学科 （言彩红李方 吴昆鹏 黄治家 肖宏 申文娟 桂培根）