不同GnRH-a制剂的长方案中卵巢刺激后E2 水平的动态变化

高军，苗本郁，刘新颜，王轶子，周灿权，徐艳文

（中山大学附属第一医院生殖医学中心，广东省生殖医学重点实验室，广州 510080）

长方案是目前控制性超排卵中使用最普遍的方案之一。长方案中可使用短效激动剂（GnRH-a）制剂，也可选用减量的长效缓释制剂。长效制剂的优点是一次注射达到降调效果，避免短效制剂的多次注射，缺点是垂体可能过度抑制，增加了促性腺激素（Gn）的使用剂量和促排天数。本研究对长方案中的理想获卵周期进行分析，对比不同GnRH-a制剂的长方案中E2水平的动态变化，以期为临床促排卵过程中药物剂量的调整提供依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年1月1日～2014年9月30日在本院生殖医学中心使用GnRH-a长方案的IVF／ICSI／胚胎植入前遗传学诊断（PGD）理想周期资料。纳入标准：年龄≤35岁，促排卵过程中没有进行Gn剂量的调整，获卵数11～15个，促排天数9～13d。按照降调节制剂剂型的不同，将纳入研究的88个周期分为短效长方案组（A组，共34个周期）和减量长效长方案组（B组，共54个周期），对比分析两组在启动日、促排第5天、第8天以及HCG日E2水平的变化。

二、促排卵方案

所有研究对象均在前次月经周期的黄体中期降调节。长效长方案组应用GnRH-a（达菲林，Diphereline，Ipsen，France）0.8～1.0mg单次注射，短效长方案组应用GnRH-a（达菲林，Diphereline，Ipsen，France）0.05～0.1mg／d降调节至注射人绒毛促性腺激素（HCG）日。降调节后14d达到降调节标准后开始给予重组FSH 进行卵巢刺激。当2～3个主导卵泡径线＞18 mm 时，注射HCG，36h 后取卵，体外培养3d后移植胚胎。

三、血清性激素水平测定

所有研究对象均于启动日、促排第5天、第8天以及HCG 日取静脉血5ml，采用化学发光法进行生殖激素检测，包括血清卵泡刺激素（FSH）、血清黄体生成素（LH）、血清雌二醇（E2）及血清孕酮（P）水平等。

四、统计学处理

采用SPSS 17.0版统计软件分析结果，计数资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料采用率（%）表示。计数资料采用t检验比较，计量资料采用χ2检验或Fisher’Exact检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者临床一般情况比较

两组患者平均年龄、平均周期数，启动剂量均无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

A 组促排卵天数明显短于B 组［（10.2±1.4）vs.（11.3±1.1）d］，Gn使用总剂量也明显低于B组［（1 766.8±524.6）vs.（2 134.9±603.6）IU］（P＜0.05）。

其它参数如两组间获卵数、ICSI周期成熟卵细胞率、正常受精率、移植胚胎数目及可用胚胎数目均无统计学差异（P＞0.05）。A 组和B组的临床妊娠率分别为68.2%和71.8%，胚胎植入率分别为40.4%和48.8%，均无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

二、两组患者促排卵周期中激素水平比较

启动日两组E2水平无统计学差异（P＞0.05）。A 组促排第5天E2水平［（1 236.0±646.7）vs.（739.0±482.4）pmol／L］及促排第8天E2水平［（5 043.1±2 611.4）vs.（3 885.1±2 345.7）pmol／L］均显著高于B组（P＜0.05），HCG 日两组E2水平无统计学差异，平均每个卵的E2水平无统计学差异（P＞0.05）（表2，图1）。

另外，启动日A 组的FSH 水平显著高于B 组［（2.5±0.7）vs.（2.1±1.0）U／L］（P＜0.05），而在促排第5天、第8天及HCG 日两组FSH 水平无统计学差异（P＞0.05）；启动日A 组的LH 水平［（1.0±0.4）vs.（1.3±0.6）U／L］及促排第5 天LH 水平［（0.7±0.4）vs.（0.9±0.5）U／L］均显著低于B 组（P＜0.05），但在促排第8天两组之间无统计学差异（P ＞0.05），HCG 日LH 水 平A 组 高 于B 组［（1.1±0.4）vs.（0.8±0.5）U／L］（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者临床一般情况比较［（±s），n（%）］

表1 两组患者临床一般情况比较［（±s），n（%）］

注：A 组：短效长方案组；B组：长效长方案组。与B组比较，＊P＜0.05

组 别 周期数 ICSI周期比例平均年龄（岁）平均周期数（个）启动剂量（IU）Gn天数（d）Gn总量（IU）获卵数（个）A 组 34 17／34（50.0） 30.4±2.8 1.5±0.8 177.9±54.8 10.2±1.4＊ 1 766.8±524.6＊13.2±1.5 B组 54 24／54（44.4） 31.0±3.2 1.4±0.8 188.9±46.0 11.3±1.1 2 134.9±603.6 13.1±1.4组 别 周期数平均每个卵E2 水平（pmol／L）可用胚胎数（个）移植胚胎数（个）MⅡ卵母细胞率（%）正常受精率（%）卵母细胞利用率（%）临床妊娠率植入率A 组 34 911.0±274.9 5.3±3.0 2.1±0.5 80.3±17.5 66.7±24.5 40.4±22.1 15／22（68.2）19／47（40.4）B组 54 987.8±301.6 5.2±2.7 2.2±0.5 88.5±10.6 68.5±28.3 39.3±19.2 28／39（71.8）41／84（48.8）

表2 两组患者促排卵周期中激素水平比较（±s）

表2 两组患者促排卵周期中激素水平比较（±s）

注：与B组比较，＊P＜0.05

组别周期数 启动日FSH（U／L）启动日LH（U／L）启动日E2（pmol／L）促排第5天FSH（U／L）促排第5天LH（U／L）促排第5天E2（pmol／L）A 组 34 2.5±0.7＊ 1.0±0.4＊ 50.1±28.5 10.2±3.6 0.7±0.4＊ 1 236.0±646.7＊B组 54 2.1±1.0 1.3±0.6 42.5±12.8 11.3±3.3 0.9±0.5 739.0±482.4组 别 周期数 促排第8天FSH（U／L）促排第8天LH（U／L）促排第8天E2（pmol／L）HCG 日FSH（U／L）HCG 日LH（U／L）HCG 日E2（pmol／L）A 组 34 11.1±4.4 1.3±0.7 5 043.1±2 611.4＊ 12.8±4.9 1.1±0.4＊11 967.2±3 667.3 B组 54 12.6±3.8 1.4±1.0 3 885.1±2 345.7 12.5±3.7 0.8±0.5 12 744.9±3 490.9

图1 两种方案雌激素动态变化图

讨 论

一、短效长方案和长效长方案的区别

GnRH-a长方案的优点是抑制早发LH 峰的发生，减少取消周期数，卵泡同步性更好，获卵数目多，临床妊娠率稳定，并可通过调整启动时间而避免周末取卵。GnRH-a制剂有短效和缓释制剂两种。由于缓释制剂对垂体的降调节作用强，一般在临床上会减量至1／2或1／3，甚至1／10 后再使用。缓释制剂的长方案又简称为长效长方案。

两种长方案存在垂体抑制程度的不同。短效长方案每天均有GnRH-a激发作用，而长效长方案中垂体在GnRH-a激发作用过后处于持续较深的抑制状态。2013年荟萃分析的研究结果显示，与短效长方案相比，长效长方案降调节作用更彻底，Gn用量、时间和费用均增加，治疗时间长，但两种方案的临床妊娠率、分娩和继续妊娠率，以及卵巢过度刺激综合征的发生率没有差别［1］。

对143例进行两种方案助孕治疗的自身对照研究结果显示，长效长方案的卵泡同步性更好，但卵泡发育更慢，Gn 用量、时间均增加，而短效长方案的垂体降调节抑制程度没有长方案深，HCG 日孕酮水平更低［2］。

因此，在促排卵过程中有必要根据降调节方案的不同，进行Gn 剂量的调整，以获得最佳的获卵数，从而保证临床妊娠率，并控制卵巢过度刺激综合征的发生。

二、短效长方案和长效长方案中E2 水平的动态变化

2011年Sunkara等［3］分析英国400 135个IVF周期的获卵数与活产率的关系，结果显示在＜15个卵的周期中，随着获卵数的增加，活产率相应增加；在15～20 个卵的周期中，活产率处于平台期；在20个卵以上的周期中，活产率逐步下降。2013年Ji等［4］也分析了2 455个来自我国的IVF 周期，结果中获卵数6～15个是最佳数目。因此，本研究拟定获卵数在10～15个为理想获卵周期进行研究。本研究纳入的所有周期均未进行Gn剂量的调整，以避免由于剂量调整造成E2水平的波动。

既往的研究已经证实E2水平可以反映卵巢对Gn的反应性，但E2水平的上升模式及其与IVF结局关系尚不清楚。

2000年Ravhon等［5］分析37个使用布舍瑞林0.5mg的短方案中月经第2天、第3天和第4天的抑制素B（inhibin B）和E2水平的动态变化，发现从第2天到第3 天E2水平的变化以及第2 天和第3天inhibin B的总和与卵巢反应性最相关。

2006年缪敏芳等［6］报道57例患者在短效长方案中inhibin B和E2水平的动态变化，结果也显示Gn注射后1、5d血清inhibin B 和E2水平均与卵巢反应性呈显著正相关，其中第5天正常反应人群中E2水平为1 709.5pmol／L，结果稍高于本研究，但该研究未继续观察刺激第8 天的E2水平动态变化。

2010年Kim 等［7］分析115 个拮抗剂周期Gn起始日、刺激第5天和HCG 日E2水平，结果显示HCG 日E2水平、E2水平的曲线下面积，以及刺激第5天E2水平的斜率与获卵数正相关；刺激第5天E2水平的斜率与受精率、刺激天数和用量负相关，但这些参数均与妊娠没有相关性。

以上研究均着眼于通过刺激早期E2水平的上升来预测卵巢的反应性，但未将E2水平的变化应用于Gn剂量的调整。目前临床促排卵过程中，Gn剂量的调整主要根据卵泡个数、卵泡发育速度、血清FSH水平，以及E2水平的上升幅度等。Nakhuda等［8］提出长方案中刺激第5天E2水平超过1 830pmol／L（500pg／ml），则考虑减低Gn的剂量；反之，如果E2水平低于366pmol／L（100pg／ml），则考虑增加Gn的剂量。短效长方案和长效长方案中卵泡发育速度和E2水平的动态变化有所不同，因此本研究对这两种方案进行比较，从而为不同降调节方案中Gn剂量的调整提供依据。

本研究结果显示，短效长方案中卵泡发育速度快于长效长方案，E2水平上升的斜率高于长效长方案，如促排第5 天E2水平［（1 236.0±646.7）vs.（739.0±482.4）pmol／L］及促排第8天［（5 043.1±2 611.4）vs.（3 885.1±2 345.7）pmol／L］均显著高于B组，但长效长方案在促排第8 天后E2水平上升明显，使HCG 日两组E2水平已无显著差异，平均每个卵的E2水平也无显著差异。

因此，短效长方案中促排第5 天E2水平超过1 464pmol／L，第8天超过5 124pmol／L，则需要考虑减低Gn的剂量，而在长效长方案中促排第5 天E2水平超过915pmol／L，第8天超过4 026pmol／L，则需要高度警惕是否有卵巢过度刺激综合征的风险，并考虑减低Gn的剂量。

［1］ Albuquerque LE，Tso LO，Saconato H，et al.Depot versus daily administration of gonadotrophin-releasing hormone agonist protocols for pituitary down regulation in assisted reproduction cycles［DB］.Cochrane Database Syst Rev，2013，Jan 31；1：CD002808.

［2］ 高军，苗本郁，欧建平，等.长、短效促性腺激素释放激动剂在体外受精-胚胎移植中自身对照研究［J］.生殖医学杂志，2013，22：744-748.

［3］ Sunkara SK，Rittenberg V，Raine-Fenning N，et al.Association between the number of eggs and live birth in IVF treatment：an analysis of 400 135treatment cycles［J］.Hum Reprod，2011，26：1768-1774.

［4］ Ji J，Liu Y，Tong XH，et al.The optimum number of oocytes in IVF treatment：an analysis of 2455cycles in China［J］.Hum Reprod，2013，28：2728-2734.

［5］ Ravhon A，Lavery S，Michael S，et al.Dynamic assays of inhibin B and oestradiol following buserelin acetate administration as predictors of ovarian response in IVF［J］.Hum Reprod，2000，15：2297-2301.

［6］ 缪敏芳，黄荷凤.卵泡雌激素刺激后血清抑制素B和雌二醇预测体外受精周期中卵巢的反应性及其相关性［J］.中华妇产科杂志，2006，41：114-117.

［7］ Kim YJ，Ku SY，Jee BC，et al.Dynamics of early estradiol production may be associated with outcomes of in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2010，94：2868-2870.

［8］ Nakhuda GS，Douglas NC，Thornton MH，et al.Anti-Müllerian hormone testing is useful for individualization of stimulation protocols in oocyte donors ［J／OL］.Reprod Biomed Online，2010，20：42-47.