3 391例ICU 感染患者的病原菌菌群分布特点及耐药性分析

李鸿飞，邱广斌△

（1.吉林大学附属第一临床医院，吉林长春130000；2.中国人民解放军第二○二医院检验科，辽宁沈阳110003）

重症监护病房（ICU）是临床各科危重患者集中收治的专业科室，也是院内感染的集中、高发地区。为了尽量减少ICU患者院内感染的发生及合理有效的使用抗菌药物治疗和预防感染，笔者回顾性分析了本院ICU 自2013年1月至2014年6月各类标本的送检及培养结果，分析各系统主要致病菌及其耐药性，为早期经验性选择抗菌药物、合理应用抗菌药物提供依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源 收集2013年1月至2014年6月ICU 患者送检的痰液、血液、伤口分泌物、尿液、引流液等3 391例标本，剔除同一患者相同部位的重复送检标本，共获得阳性标本829例，检出感染病原菌965 株，来源于345 例患者，其中男228例、女117例。基础疾病以肺炎、呼吸衰竭等肺部疾患为主，合并有心脑血管病、消化道、泌尿道疾病、内分泌疾病等。

1.2 病原菌鉴定与药敏试验 应用珠海迪尔生物公司DL－96细菌鉴定系统进行鉴定，最小抑菌浓度（MIC）法进行药敏试验。参照美国临床实验标准化委员会（CLSI）第22 版标准判断药敏试验结果。

1.3 质控菌株 质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213。

2 结 果

2.1 病原菌分布情况 345例患者中，≥2个部位感染者112人，达32.46%，≥2种菌感染的患者182例，占52.75%。纳入统计的829例阳性标本中，共分离出致病菌965株，其中革兰阴性菌588株占60.93%，革兰阳性球菌257株占26.63%，真菌120株占12.44%。主要病原菌分布见表1。

表1 病原菌分布及构成比

续表1 病原菌分布及构成比

2.2 各系统病原菌检出率 829例阳性标本中，痰液标本463例（55.85%），检出病原菌种类居前5位的依次是真菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌；尿液标本141例（17.01%），检出病原菌种类以真菌及大肠埃希菌居多；血液及静脉导管标本106例（12.79%），检出病原菌以革兰阴性杆菌居多；胸、腹水及各种引流液86例（10.37%），分泌物26例（3.14%），咽拭子7例（0.84%）。

2.3 耐药情况 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物耐药率见表2。主要革兰阳性菌对常用抗菌药物耐药率见表3。真菌对5种抗真菌药物氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的耐药率分别 为0.00%、7.43%、38.87%、38.87%、45.31%。

表2 ICU 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率［n（%）］

表3 ICU 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率［n（%）］

3 讨 论

ICU 集中了医院内各科室的危重患者，患者都有病情危重、侵入性检查治疗较多的特点，导致患者免疫功能下降，各种生理屏障功能受损，入住ICU 后极易合并获得性细菌感染，治疗不当会减缓患者的康复过程，甚至引起生命危险［1］。本院综合ICU 患者感染主要是下呼吸道感染（55.85%），其次是尿道感染和血液感染，与已有的文献报道类似［2］。

本院ICU 感染主要致病菌是革兰阴性杆菌，占60.93%，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌为主，与文献报道类似［3－4］。这是由于ICU危重病患者肠黏膜屏障功能下降，因此易受此类革兰阴性菌感染［5］。这几种菌均为广泛存在于自然界及人体皮肤及呼吸道、肠道的条件致病菌，对于免疫力低下、长期应用抗菌药物的ICU 患者，是引起其医院感染的常见菌。根据统计结果可见，这几种菌均表现出较高的耐药性，尤以鲍曼不动杆菌耐药情况最为严重，仅对舒普深、美满霉素、黏菌素和多黏菌素B 较为敏感，多重耐药率达79.44%（88／107）；有多项临床对照试验结果表明，不合理使用或滥用第三代头孢菌素、联用氨曲南、碳青霉烯类、氟喹诺酮类是导致多药耐药不动杆菌属感染的危险因素［6］。铜绿假单胞菌虽在总体上耐药率低于其他几种革兰阴性杆菌，原因可能与黏液型铜绿假单胞菌的培养时间不足有关，这方面还有待进一步研究，但可明显看出已无敏感性很高的药物，并检出15株耐碳青霉烯铜绿假单胞菌。由于亚胺培南等碳青霉烯类抗菌药物具有抗菌谱广、抗菌活性强、对β－内酰胺酶高度稳定和毒性较低等特点，因此已作为产ESBLs菌株所致严重感染的首选药物而被广泛应用，但由此所致的对亚胺培南耐药性也不容忽视［7］，且某些非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌对其天然耐药，长期使用容易引起嗜麦芽窄食单胞菌及真菌等感染，造成菌群失调［8］。本院嗜麦芽窄食单胞菌的检出率为3.94%，高于相关报道［2］。因其具有外膜渗透性，抗菌药物难以通过外膜进入细菌细胞内，加上泵出机制等，因而对多种抗菌药物具有天然耐药性。而米诺环素、复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星对其有较好的抗菌活性，该菌引起的感染可选用以上药物。肠杆菌科中的肺炎克雷伯菌仅对阿米卡星、舒普深、泰能、美平和特治星耐药率在20%以下，大肠埃希菌除对上述几种抗菌药物较敏感外，对头孢西丁耐药率也较低。本院ICU尚未检出耐碳青霉烯肠杆菌科细菌，但耐药情况仍不容忽视。

革兰阳性球菌257 株，占26.63%，金黄色葡萄球菌是检出率最高的革兰阳性球菌且耐甲氧西林株（MRSA）占82.44%（108／131）。其 次 是 屎 肠 球 菌，82.50%为 高 耐 肠 球 菌（HLAR）。均无耐万古霉素株检出。糖肽类对主要的革兰阳性球菌仍然是特效药。

真菌感染率为12.44%，与ICU 患者长期大量和反复使用广谱抗菌药物、联合应用抗菌药物和菌群失调有关。本院ICU患者感染真菌对常用抗真菌药物的耐药率接近于相关报道［4］，对氟胞嘧啶、两性霉素B较为敏感。

本院ICU 的829 例感染患者中，≥2 个部位感染者达32.16%，≥2种菌感染者达50.06%，这与患者免疫力低下及抗菌药物的大量应用密切相关，临床在用药时应根据不同感染部位及病原菌种类合理选择抗菌药物种类及联合用药。

综上所述，ICU 作为本院感染性疾病严重而且发生率很高的科室，耐药情况已十分严重。为了减少院内感染的发生和耐药菌的产生，ICU 应定时对本科室致病菌及其耐药状况进行监测，分析易感因素，防止交叉感染，合理使用抗菌药物，特别是对耐药率有升高趋势的致病菌，应谨慎合理用药，从而达到提高临床疗效，减少院内感染及二重感染的发生，减少细菌耐药及提高患者生存率的目的。

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