左甲状腺素治疗妊娠期亚临床甲状腺功能减退的用药剂量研究

朱晓东

[摘要]目的 对左甲状腺素（L-T4）治疗妊娠期亚临床甲状腺功能减退（SCH）的用药剂量进行研究。 方法 选取2012年7月～2014年1月间在我院接受治疗的妊娠期SCH患者53例，每4周监测患者甲状腺功能，根据患者甲状腺激素（TSH）水平的实际情况对L-T4剂量进行调整，从而使患者TSH值达标。记录患者首次诊断时体质量、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）水平、TSH值、新生儿体质量、产前体质量等。 结果 患者产生所使用的L-T4剂量与患者体质量、体质量增加值、首诊时TSH值、新生儿体质量等数据无明显关系（P>0.05）；与孕期FT4波动及TPO-Ab阳性有关（P<0.05）。 结论 患者在首诊时的TSH值、体质量、孕期体质量增加值、新生儿体质量等数据不能对患者产前L-T4的使用剂量进行预测，与孕期FT4水平及TPO-Ab阳性有关。

[关键词]左甲状腺素；妊娠期；亚临床甲状腺功能；用药剂量

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）16-90-04

Study on drug dosage of levothyroxine in the treatment of subclinical hypothyroidism during pregnancy

ZHU Xiaodong

Department of First Internal Medicine， Huidong People's Hospital， Huidong 516300， China

[Abstract] Objective To study the drug dosage of levothyroxine （L-T4） in the treatment of subclinical hypothyroidism （SCH） during pregnancy. Methods 53 SCH patients during pregnancy who were admitted to our hospital from July 2012 to January 2014 were detected thyroid function once four weeks. The dosage of L-T4 was adjusted according to actual conditions of thyroid hormone levels of patients to make TSH reach the standard. Body mass of the first diagnosis， thyroid peroxidase antibody （TPO-Ab）， TSH level， neonatal birth weight， prenatal body mass and so on of patients were recorded. Results The dosage of L-T4 of patients during pregnancy was not obviously related to body mass of patients， added value of body mass， TSH level of the first diagnosis， neonatal birth weight and so on （P>0.05）. It was related to FT4 fluctuation during pregnancy and positive TPO-Ab （P<0.05）. Conclusion TSH level the first diagnosis， body mass， added value of body mass during pregnancy， neonatal birth weight and so on cannot predict the dosage of L-T4 of patients before delivery which is related to FT4 fluctuation during pregnancy and positive TPO-Ab.

[Key words] Levothyroxine； During pregnancy； Subclinical hypothyroidism； Drug dosage

妊娠相关的甲状腺疾病是较为常见的疾病，妊娠合并临床甲状腺功能减退症的发病率约为0.4%，合并亚临床甲状腺功能减退症的发病率约为2.5%[1]。有许多研究结果显示，甲状腺功能减退可能会导致孕妇妊娠出现不良结局，如流产、早产、妊娠期高血压、糖尿病、胎盘早剥、新生儿呼吸窘迫、低出生体重儿等，胎儿死于宫内的风险也会极大的增加。也有报道称，SCH可能会导致胎儿神经智力发育受到损伤。所以及时的诊断SCH及合理的使用L-T4对患者进行治疗有着重要的意义。目前对于SCH大多使用L-T4进行治疗，但是L-T4代替治疗的剂量及其影响因素目前没有统一的意见，此次研究对SCH患者使用L-T4代替治疗，从而研究是否存在预测L-T4治疗剂量的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年7月～2014年1月在我院接受治疗的妊娠期SCH患者53例，年龄23～37岁，平均（28.4±3.2）岁，孕周7～25周，53例患者中，30例患者孕周≤12周。体质量（59.83±10.34）kg，TPO-Ab正常30例，TPO-Ab异常23例；TSH（5.24～9.89）mIU/L，平均（6.50±2.72）mIU/L。患者在接受治疗前，均通过诊断确诊为SCH患者。SCH诊断标准[2]：TSH高于妊娠期特异参考值上限，游离甲状腺素（FT4）在妊娠期特异参考值范围内。53例患者均无甲状腺疾病史，患者一级、二级亲属均无甲状腺疾病史，均无其他自身免疫性疾病，53例患者TSH均<10mIU/L，FT4水平均正常。endprint

1.2 方法

53例患者在入院接受诊断时，记录所有患者的孕周、TSH值、体质量，并检测所有患者的TPO-Ab。每4周对妊娠期患者监测甲状腺功能并根据患者实际情况调整L-T4剂量，从而使患者TSH值能够始终达到指标，如果53例患者TSH值有1次未达到标准则将不纳入研究范围。TSH治疗指标：妊娠早期TSH值为0.1～2.5mIU/L，妊娠中期TSH值为0.2～3.0mIU/L，妊娠晚期TSH值为0.3～3.0mIU/L。对53例患者的TPO-Ab及甲状腺功能检查均使用罗氏E601型电化学发光分析仪进行检测。妊娠期TSH特异的值的范围为：妊娠早期TSH值为0.05～5.17mIU/L，妊娠中期TSH值为0.39～5.22mIU/L。患者TPO-Ab正常范围应<60IU/mL。

1.3 判断标准

随访所有患者至患者分娩，记录53例患者产前体质量、TSH值、L-T4使用剂量、不良妊娠结局、新生儿体质量[3]。以孕期甲状腺激素FT4变化在（7.0±1.0）pmol/L以上为孕期甲状腺激素波动。

1.4 统计学方法

使用SPSS18.0统计学软件对所有数据进行统计学分析和处理，对于数据中出现的计量资料应使用（）表示各参数的标准值，对于数据中出现的计数资料应使用百分数（%）进行表示。采用多元线性回归对数据进行分析，当P<0.05时回归方程成立，数据具有明显关系。

2 结果

2.1 首诊资料

53例患者中，30例患者孕周≤12周。体质量（59.83±10.34）kg，TPO-Ab正常39例（73.58%），TPO-Ab异常14例（26.42%）；TSH（5.24～9.89）mIU/L，平均（6.50±2.72）mIU/L，53例患者的L-T4使用剂量均为50μg。

2.2 分娩前后患者的临床资料

53例患者TSH值为0.34～3.0mIU/L，平均（1.95±0.43）mIU/L，患者分娩前体质量为（70.24±10.86）kg，分娩前使用L-T4的平均剂量为（75.41±29.63）μg，以千克体质量计算L-T4剂量为（0.98±0.38）μg/（kg·d）。53例患者分娩时孕周在34～42周，平均（39.42±1.72）周，新生儿体质量为（3342.78±426.98）g。53例患者中，2例患者出现早产（3.77%），3例患者合并妊娠期高血压疾病（5.66%），3例患者产后出血（5.66%），2例胎儿出现宫内窘迫（3.77%）。详见表1。

2.3 相关性分析结果

以53例患者分娩前使用的L-T4剂量0.65μg/（kg·d）作为临界点，分析0.65μg/（kg·d）以上剂量患者产生所使用的L-T4剂量与各指标的关系。结果显示，其与患者体质量、体质量增加值、首诊时TSH值、新生儿体质量等数据无明显关系（P>0.05）；与孕期FT4波动及TPO-Ab阳性有关（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近年来，妊娠期SCH对妊娠不良结局及新生儿的神经智力发育的影响越来越受到妇产科学、优生学、内分泌学界广泛的关注[4-6]。有研究表明，SCH患者在34周前发生胎盘早剥的几率是正常孕妇的3倍，胎儿出现早产、呼吸窘迫的几率是正常胎儿的2倍[7]。目前有学者认为[8]，SCH的L-T4代替治疗剂量与体制量有密切的关系，甚至有学者为甲状腺全切术后的患者制定了回归方程以估计L-T4治疗剂量。但对药物剂量是否基于体质量进行测量仍存在很多的争议[9-10]。

有学者对6～20周的孕妇进行了筛查研究，研究结果显示SCH患者TPO-Ab阳性率约为31%[11-12]，而本次研究的53例患者其TPO-Ab阳性为23例。妊娠期首次诊断的SCH病因较为复杂，有一部分患者在妊娠前有可能会出现甲状腺疾病未能诊出的现象；更多的原因与妊娠期患者的相关激素及患者本事免疫状态变化有关[13]。

对于部分患者L-T4治疗剂量的研究较少，导致结果不一致。有学者提出[14]，L-T4代替治疗的达标剂量与TSH水平有关，因此认为患者TSH值为2.5～5.0mIU/L时应使用剂量应为50μg/d的L-T4，患者TSH值为5.0～8.0mIU/L时应使用剂量为75μg/d的L-T4，患者TSH值为>8.0mIU/L时应使用剂量为100μg/d的L-T4。有学者使用仅50μg/d的L-T4对患者进行治疗，但仅能使42%的SCH患者TSH控制在3.0mIU/L以下[11]。

本研究结果显示，使用L-T4高剂量与患者体质量、体质量增加值、首诊时TSH值、新生儿体质量等数据无明显关系（P>0.05）；与孕期FT4波动及TPO-Ab阳性有关（P<0.05）。孕期FT4波动方面，一般健康孕妇在孕2个月～孕5个月就会有逐渐增加，而对有亚临床甲状腺功能减退的患者，在孕7个月补充激素的剂量可以达到130μg左右，而健康者一般需要82μg左右；且尤其对激素波动较大的孕妇，需要随着孕期激素的水平逐渐给予不同的剂量调整，尤其对孕期激素波动幅度较大的，则更会将药物剂量逐渐提高。

对合并有TPOAb阳性的患者，在临床主张积极的治疗，此类患者如不能积极给予治疗，则可能会导致早产、胎儿体质量较低、早产、孕期高血压等，因此临床医生给予了高度重视，多给予较高剂量的左甲状腺素治疗，以降低患者的不良妊娠结局[15-17]。

此次研究中有7例患者在使用L-T4为50μg/d后出现了明显的心悸手颤等不适症状，有4例患者将50μg/d的L-T4减少至25μg/d，有3例患者将50μg/d的L-T4减少至37.5μg/d后不适症状得到缓解。在将L-T4剂量减少为25μg/d的4例患者中，有2例患者孕期剂量没有经过调整，其TSH值处于达标。endprint

通过此次研究，未能发现患者在首诊时的TSH值、体质量、孕期体质量增加值、新生儿体质量等数据不能对患者产前L-T4的使用剂量进行预测，与孕期FT4水平及TPO-Ab阳性有关。因此在对于SHC患者进行治疗时，应对在妊娠期间对SCH患者进行定期的随访及甲状腺功能检测，及时调整临床剂量。

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（收稿日期：2015-04-15）endprint