AMI患者行急诊经皮冠脉介入术后无复流与血糖水平的关系

刘文兵，张亦辉

(惠州市第六人民医院心内科，广东惠州 516211)

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。急性心肌梗死已成为世界危害人类生命和健康的疾病之一，应用药物治疗临床效果欠佳，多进行急诊经皮冠脉介入疗法(percutaneous coronary intervention，PCI)，临床效果确切［1］。有研究认为，PCI术后发生无复流现象与患者的高血糖状态密切相关［2］。探析AMI患者行经皮冠脉介入术后无复流与血糖水平的相关性具有重要的临床意义，故对本院2013年1月至2014年1月AMI患者行PCI术的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 入选本院2013年1月至2014年1月急性心肌梗死 (AMI)患者120例，其中男性74例，女性46例，年龄37～73岁，平均年龄(45.9±6.2)岁，病程≤12 h，平均病程 (3.6±1.8)h。所有患者均符合手术指征，签署手术知情同意书，行急诊经皮冠脉介入术。入选标准:符合中华医学会心脑血管科学会制定的急性心肌梗死的诊断标准［3］;持续性缺血性胸痛超过0.5 h，舌下含服硝酸甘油无缓解;相邻2个或超过2个肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或胸导联抬高超过0.2 mV。冠脉造影显示病变部位:右冠脉50例，左回旋支30例，左前降支40例;心功能Killip分级Ⅰ级95例，Ⅱ级20例，Ⅲ级5例，合并高血脂40例，高血压110例，糖尿病79例，有吸烟史70例。按PCI术后是否出现无复流情况分为观察组(无复流组)、对照组 (正常血流组)。

1.2 方法 所有患者行急诊经皮冠脉介入术前服用300 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林;后行经股动脉或桡动脉 PCI术，术中经由动脉鞘管输入8 000～10 000 IU普通肝素。

1.3 药物与试剂 硫酸氢氯吡格雷片 (商品名:波立维，批号:H 20100750，厂家:法国 Sanofi Pharma Bristol－Myers Squibb SNC)，阿司匹林肠溶片 (批号:H 32025901，厂家:江苏平光制药)。

1.4 评估指标 检测两组患者的血清肌酸磷酸激酶同工酶 (CK－MB)及血糖水平，计算两组冠脉开通时间 (出现AMI症状至冠脉球囊第一次扩张或置入支架时间)，评估两组的血糖、CK－MB指标水平及心功能水平［4］。

1.5 统计学处理分析 采用SPSS17.0软件系统分析所有数据，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者的心功能Killip分级的评估比较对照组的Killip分级显著优于观察组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的心功能Killip分级的评估比较

2.2 两组患者血糖指标、CK－MB、冠脉开通时间等指标的评估比较 观察组患者的血糖指标、CK－MB、冠脉开通时间等指标显著高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者血糖指标、CK－MB、冠脉开通时间的评估比较()

表2 两组患者血糖指标、CK－MB、冠脉开通时间的评估比较()

组别 例数 血糖(mg/dl)CK－MB(U/L)冠脉开通时间(h)50 205.3±71.2 53.4±9.6 8.0±2.6对照组 60 165.6±43.4 27.8±9.1 3.1±1.4 t值 3.53 14.33 12.58 P观察组＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

急性心肌梗塞亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致［5］。心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大［6］。在急性心肌梗死发病12 h内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。对于12 h内(特别是3～12 h内)，特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。对于发病超过12 h，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。对于发病已超过12 h，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。PCI是目前临床治疗急性心肌梗死的主要措施之一，今早对病变血管进行开通对于挽救将坏死的心肌细胞十分关键。随着临床深入观察，部分患者虽然在短时间内开通了病变血管，但仍可能因为患者心肌组织灌注不足或心肌供血能力较差，对换患者预后效果产生严重影响，该种情况也被称为PCI手术后无复流现象。无复流的危险因素通常包括以下几点:例如患者的一般情况 (年龄、吸烟史、血脂及血压水平、糖尿病、心功能及肥胖等);炎症相关因子;凝血及血栓相关因子;致血管收缩因子等。目前对该现象所进行的干预措施主要包括物理途径与药物途径。例如替罗非班等抗血小板药物的使用能够有效抑制血小板聚集;硝酸酯类、钙离子通道拮抗剂类药物的使用可以对收缩血管起到舒张作用等;部分学者还对不同给药剂型以及给药途径所产生的不同效果进行评定。而急性心肌梗死患者行急诊经皮冠脉介入术治疗，直接PCI术后无复流与血糖水平的相关性已成为国内外医务工作者的重要研究课题［7］。

无复流现象是指冠脉闭塞、中断血流后，血流重新恢复而心肌组织无显著有效的灌注现象，冠脉造影显示TIMI1－2级冠脉血流显著减慢，但无严重血栓形成、痉挛、夹层、残余狭窄等引发冠脉前向血流减低的因素［8］。无复流现象的主要发生机制之一为稳定性较差的斑块破裂引发血栓栓塞，病变血管中的不稳定斑块或血栓在球囊扩张或置入支架过程中可被挤成纤维碎片，阻塞远端血管，甚至微血管完全栓塞。而经皮冠脉介入术实质是由内至外对血管造成损伤，可能引发损伤后出现的某种体液因子作用于损伤部位，也可能作用于其他病变血管，如已刺激于已损伤的微循环血管，则严重影响微循环血流。损伤性操作可引发炎性反应，导致白细胞升高聚集于微循环血管中;白细胞释放的炎性物质可对内皮细胞及血小板造成严重影响，其血清肌酸磷酸激酶同工酶 (CK－MB)越高;而患者的高血糖状态可对血管内皮细胞造成损害，增强血小板活性，促使蛋白质及脂质异常代谢，血液呈现高粘、高凝状态，氧自由基升高，进而引发微循环障碍、组织缺氧，促进发生无复流现象。本研究探析急性心肌梗死患者行急诊经皮冠脉介入术后无复流与血糖水平的相关性，结果显示:对照组的Killip分级显著优于观察组，差异有统计学意义 (P＜0.05);观察组患者的血糖指标、CK－MB、冠脉开通时间等指标显著高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，与李长江等［9］的研究结果大体一致。据最新调查结果显示，急性心肌梗死患者行急诊经皮冠脉介入术后发生无复流现象比例约为0.5%～33.5%［10］。本研究探析急性心肌梗死患者行急诊经皮冠脉介入术后无复流与血糖水平的相关性，结果显示:无复流组患者的开通冠脉时间显著高于正常血流组，差异具有统计学意义 (P＜0.05)，说明有效心肌灌注与冠脉开通时间关系十分密切;冠脉开通时间与心肌的有效灌注呈反比。综上所述，急性心肌梗死患者行经皮冠脉介入术出现无复流情况与患者的血糖、CK－MB、冠脉开通时间密切相关。

［1］李长江，杨璇，刘爱国.急诊心脏介入治疗中无复流现象预防措施的效果观察［J］.中国心血管病研究，2013，11(9):173－174.

［2］赵倡武，工峰，乔雯雯.经皮冠脉介入治疗中无复流病例的临床分析 ［J］.中国社区医师 (医学专业)，2012，14(18):153－155.

［3］胡剑平，章锡林，汪靖，等.急性冠脉综合症介入术中无复流的观察与处理 ［J］.中华全科医学，2011，9(4):702－703.

［4］王健，颜红兵，郑斌，等.急诊介入治疗对非梗死相关动脉灌注的影响 ［J］.中华急诊医学杂志，2011，20(9):216－217.

［5］周华，何晓燕，庄少伟，等.急诊经皮冠状动脉介入后无复流的临床及程序危险因素分析［J］.中华急诊医学杂志，2013，22(3):853－854.

［6］徐尚誉，蒋玲.硝普钠治疗急性心肌梗死患者介入术后无复流现象的临床研究［J］.中国现代医药杂志，2012，14(2):234－235.

［7］谢文超，李浪，李平.急性心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗术后无复流现象的临床相关因素分析 ［J］.中国心血管病杂志，2013，11(12):259－262.

［8］丁超，李俊峡，赵玉英，等.他汀类药物对急性心肌梗死患者PCI术后无复流的影响 ［J］.中国心血管病研究，2010，8(8):136－137.

［9］李长江，杨璇，刘爱国.急诊心脏介入治疗中无复流现象预防措施的效果观察［J］.中国医药指南，2013，8(20):446－447.

［10］李亮，李燕，吴伟力，等.急性前壁心肌梗死冠脉介入术后无复流现象对心室功能的影响 ［J］.中国美容医学，2010，19(z5):6090－6091.